上海市公共场所卫生行政许可申请表（变更）.docx

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附件3编号:上海市公共场所卫生行政许可申请表（变更）名称地址电话邮编填表口期申请人须知申请人应当提交下列材料：1 .上海市公共场所卫生行政许可申请表（变更）；2 .卫生许可证原件；3 .市场监督管理部门或者公安部门等出具的相关变更证明材料。行政许可承诺书本申请人承诺申请表中申请的内容以及提供的材料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。申请人（印章）：年月日上海市公共场所卫生行政许可申请表（变更）项目原核准内容申请变更内容单位名称法定代表人（负责人）经营场所地址经营项目卫生许可证号经办人姓名身份证号码联系电话（手机）备注申请人（印章）:委托书兹委托（身份证号码:）到贵机关办理本单位公共场所卫生行政许可，并全权处理相关事项。委托的有效期限：自年月日至一年月Bo委托人：（单位盖章）