未成年人委托照护协议、承诺书、安全责任书示范文本模板.docx

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1、未成年人委托照护协议甲方：（受委托人/单位）乙方：（委托人/单位）丙方：（人民政府、民政部门、街道办事处等）被委托未成年人姓名：,性别,身份证号：,医疗诊断：O为充分保障未成年人权益，更好地为未成年人提供服务，满足未成年人成长发展需求，按照中华人民共和国民法典中华人民共和国未成年人保护法规定，甲乙丙三方经协商达成以下协议：一、甲方责任与义务1、甲方自签订协议之日起，承担乙方监护未成年人的委托照护责任，保障未成年人的日常生活照料、医疗保健、康复教育等服务。2、甲方在乙方具备监护能力时，及时将乙方监护未成年人通过丙方交给乙方，并解除委托照护协议。3、甲方根据乙方和丙方的要求，应提供乙方监护未成年人

2、委托照护期间的生活、学习、康复等方面的需求。4、为保障乙方监护未成年人的合法权利，甲方在未接到乙方书面委托时，有权拒绝任何人探访，并拒绝提供乙方监护未成年人在甲方委托照护期间的的任何情况。5、乙方监护未成年人在甲方委托照护期间，若发生严重疾病等突发性情况，甲方应及时告知乙方和丙方，丙方协助予以解决。二、乙方责任与义务1、乙方应积极配合甲、丙双方做好未成年人的委托照护工作。2、乙方有权利向甲方了解未成年人的生活学习、康复教育等方面情况。3、乙方监护未成年人在甲方委托照护期间，若发生疾病等突发性的情况，应积极配合甲、丙双方解决处理相关情况。4、乙方具备监护能力后，应及时会同丙方与甲方解除委托照护协

3、议，自觉履行法定监护义务。5、乙方应按政策要求,每月日之前将监护未成年人生活费用转入甲方帐户。三、丙方责任与义务1、丙方应积极配合向甲方提交有关丙方监护未成年人委托照护的相关书面文件（包括：委托照护申请、乙方监护未成年人无其他法定监护人的证明等相关材料）。2、丙方在乙方具备监护能力前一周内，应积极和甲方沟通协商乙方监护未成年人的后续监护问题。3、丙方在乙方具备监护能力后，应及时会同甲方与乙方解除未成年人的委托照护协议。4、因特殊情况，乙方确需临时接出丙方监护未成年人，征得甲方同意后方可办理手续，在外出期间一切责任均由乙方承担。5、如乙方提前结束或延长委托期限，由乙方负责及时向甲方提交相关文件，

4、并按照变更后执行的时间会同丙方解除或延长委托照护协议。四、其他事项1、甲乙丙三方认真履行未成年人委托照护手续。2、委托照护时间为年月日至年月日止。3、甲乙丙三方在履行本协议过程中如发生争议，先行协商解决，如协商不成，任何一方均有权向甲方住所地人民法院提起诉讼。本协议自甲乙丙三方签字、盖章之日起生效，上述各条款，三方互相监督，共同遵守。本协议一式三份，三方各持一份。本协议如有未尽事宜，甲乙丙三方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。（以下无正文）甲方（盖章签字）：年月日联系电话：乙方（盖章签字）：年月日联系电话：丙方（盖章签字）：年月日联系电话：委托照护承诺书为保隙被委托未成年人

5、的安全和生活，细心照料他们的日常生活，做好被委托未成年人的照料、教育，切实将被委托未成年人的权益落到实处，我承诺做好以下方面：1 .保证履行与部门签订的委托照护协议中要求的各项条款。2 .认真听取民政部门工作提出的建议和意见，团结协作。3 .积极预防疾病，保证对患病时及时医治，及时汇报，家中各类药品安全放置，坚决杜绝误服。4 .保证被委托未成年人的人身安全，禁止独自外出，做好24小时看护，防止交通事故等意外伤害事故的发生。5 .保证做好室内供暖通风工作，保证室内温度，正确使用燃气报警器，绝不发生冻伤、烫伤、燃气中毒、漏电等意外事故。6 .保证饮食科学、合理搭配，保证被委托未成年人的营养，杜绝给

6、被委托未成年人吃生冷的食物和霉变的水果和蔬菜。7 .保证被委托未成年人不玩耍柴火、易燃品和容易擦伤的棱角锐利的物品和独自燃放烟花、爆竹等。8 .保证不私自接受任何媒体采访和社会各界的捐赠。承诺人：年月日委托照护安全责任书为保障被委托照护未成年人的安全和生活，做好被委托照护未成年人的日常照料及教育，按照民政部门对委托照护工作的要求，切实将被委托照护未成年人的权益落到实处：一、受委托人作为被委托照护未成年人的临时监护人，应当依法履行监护职责，增强安全意识，促进被委托照护未成年人的健康成长。二、严格履行委托照护协议中各项条款，保隙被委托照护未成年人权益。三、及时预防和消除存在的安全隐患，杜绝无人看护

7、，避免各类意外发生，为被委托照护未成年人提供安全、舒适、温馨的家庭环境。四、在日常生活照料中应加强安全意识，预防意外事故的发生：1 .家庭要将火柴、打火机、刀片、棍棒、药片、剪刀等危险物品安全放置，避免给被委托照护未成年人造成伤害。2 .安全使用水、电、燃气，切忌私拉电线，及时关闭阀门开关。3 .夏季使用蚊香驱蚊和冬季取暖时要预防中暑、烫伤以及火灾等事故的发生,正确使用燃气报警器。秋冬季要做好保暖，防止呼吸道、肠道疾病的发生。注意饮食安全，保证被委托照护未成年人的科学饮食，防止食物中毒。4 .避免摔伤、碰伤、烫伤、骨折等意外发生。5 .按时参加各类安全培训和自护自救教育，掌握基本的火灾预防、自救常识，远离易燃易爆的危险品，严格按规定正确使用燃气报警器。6 .被委托照护未成年人发生急症及意外时，及时就医，如实汇报情况。五、应加强被委托照护未成年人安全意识及道德规范的培养：1.配合学校做好被委托照护未成年人的家庭教育，培养孩子养成良好的道德行为规范。7 .加强被委托照护未成年人安全教育和自护自救教育，增强安全意识，促进被委托照护未成年人健康成长。8 .加强大龄儿童尤其是大龄女童的安全看护及安全意识的培养。六、加强医疗康复安全责任意识：1.长期服药的儿童按时服药，加强药品的安全管理。9 .掌握急救措施，在病情方面如有异常及时就医，立即汇报。甲方（委托人）：年月曰乙方（受委托人）:年月日