浙江省残疾儿童康复服务人工耳蜗申请表.docx

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浙江省残疾儿童康复服务（人工耳蜗）申请表姓名王*性别男女出生年月1998.12身份证号*残疾人证号*4监护人姓名王*与被监护人关系父女监护人身份证号监护人银行账号*开户行中国银行*支行户籍或居住证所在地址绍兴市*县*邮政编码330501监护人住址同前地址其他：监护人联系方式手机：i39*01座机：家庭经济状况口低保口低保边缘口其他残疾类别及程度口听力残疾：残疾程度：。一级。二级。三级。四级口多重残疾：口视力口听力口言语口肢体口智力口精神残疾程度：。一级。二级。三级。四级未办证残疾人监护人申请我的被监护人基本情况如上。申请浙江省残疾儿童康复服务，具体内容如下：人工耳蜗植入口自行接受人工耳蜗植入口人工耳蜗升级体外处理机口其他（请注明）：监护人签字年月日（以上各栏由申请人填写。遇“口”和“。”时，请在选择项打“铲）县（市、区）残联部门审核意见（盖章）年月日