侵袭性肺真菌感染 实用总结 诊断全.docx

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1、侵袭性肺真菌感染实用总结诊断:致病真菌分类:酵母菌:a念珠菌:白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等。b隐球菌属。霉菌:曲霉菌:烟曲霉、黄曲霉、土曲霉等;非曲霉:接合菌(毛霉/根霉/梨头霉等)、镰刀霉、接合菌、青霉等。双向型真菌:组织胞浆菌、球泡子菌、副球泡子菌、皮炎芽生菌、足癣菌抱子丝菌等。(双相型真菌:既可呈酵母型又可呈霉菌型的,常见有组织胞浆菌及球泡子菌等)类真菌:肺泡子菌、放线菌、葡萄状菌等。二:诊断依据:(一)发病危险因素:(1)白细胞0.5l0*9L持续10d;(2)体温38。C或36z并伴有下列情况之一:有慢性基础疾病:有侵袭性真菌感染史;60d内出现过持续中性粒细胞减少(10d);

2、30d内曾接受或正受免疫抑制剂治疗;持续应用糖皮质激素21d以上;AlDS者;存在移植物抗宿主病;创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等任何一项。(二)临床特征:(1)次要临床特征:持续发热96h,抗生素治疗无效;有肺部感染症状及体征:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征;影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性W部浸润影。(2)主要临床特征:侵袭性市曲霉病:感染早期胸部X线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影,病灶周围可出现晕轮征;发病1015d后,肺实变区液化、坏死,胸部X线和CT检查可见空腔阴影或新月征

3、;肺泡子菌肺炎:胸部CT毛玻璃样肺间质浸润,伴低氧血症。(三)微生物学检查:真菌诊断方法:血液菌体抗原成分检测、直接涂片镜检、培养。真菌涂片:无菌部位阳性结果可直接确定真菌感染,有菌部位发现大量真菌菌丝有意义。(一般可区分念珠菌、隐球菌、毛霉、暗色真菌等,明确鉴定需培养)。血清1,3B-D葡聚糖抗原检测连续2次阳性(G试验:为念珠菌和其他真菌细胞壁的多糖成分,深部组织感染时可释放入血表浅感染或定植时很少入血,起病数天呈阳性,适用于除隐球菌和接合菌(毛霉菌)之外各种侵袭性真菌病)。血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连续2次阳性(曲霉菌细胞壁成分、曲霉菌侵袭组织时释放入血,最早发病前5-8d呈阳

4、性,仅适用侵袭性曲霉菌病,隐球菌感染可以有交叉抗原性也可以阳性)。血清乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果(但隐球菌荚膜抗原与曲霉半乳甘露聚糖有交叉抗原性可引起GM实验阳性如果乳胶凝集试验和GM实验均阳性可考虑隐球菌感染X合格痰(或气管内吸引物)直接镜检发现菌丝且培养连续2次分离同种真菌。支气管肺泡灌洗液(BALF)经直接镜检发现菌丝且真菌培养1次阳性。合格痰或BALF直接镜检发现或培养发现新生隐球菌(一般染料不易着色难以发现称隐球菌,用墨汁阴性显影法镜检可见到透明荚膜包裹着菌细胞,菌细胞常有出芽,但不生成假菌丝)。三:侵袭的市真菌病分级诊断:确诊诊断:同时符合:宿主发病危险因素21项;

5、具有侵袭怅市真菌病临床特征;具有如下任一项微生物学:(a)血液/胸腔积液/肺组织标本培养有真菌生长。(b)血液/胸腔积液/肺组织镜检发现隐球菌;(C)痰液/BALF/肺组织发现肺泡子菌包囊、滋养体或囊内小体支持肺泡子菌感染。(确诊者用药疗程至少持续到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合)。临床诊断:同时符合:宿主发病危险因素1项;侵袭的市真菌病2项次要临床特征或1项主要临床特征:1项微生物学检查依据。(临床诊断者:药物选择和疗程与确诊病例基本相同)。拟诊:同时符合一宿主发病危险因素1项、侵袭的市真菌病的2次要临床特征或1项主要临床特征。(拟诊者的治疗属试验性的,理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物,以便尽快观察治疗反应和避免不良反应,但还应结合其他因素综合考虑。试验性治疗一般应持续57d,必要时可延长至10d,若仍不见效,应停止试验性治疗)。

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