石狮市残疾人住院补助申请审批表.docx

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石狮市残疾人住院补助申请审批表ITllh2hT77T申请人姓名1出生年月家庭人口家庭住址镇(街道)村(社区居)委会号手机号码:残疾证号开户银行银行卡(账)号银行卡户名家庭成员情况姓名称谓出生年月健康状况工作单位、职业及月收入家庭类别低保家庭()低收入家庭()其他()残疾类别及等级肢体残疾级;口听力残疾级;口语言残疾级;口视力残疾级;精神残疾级;口智力残疾级;口多重残疾级。费用情况患病病种住院(特殊门诊)医疗期间年月日至年月日医疗(票据)总费用金额元。个人或监护人申请本人同意接受村(社区居)委会及各级残联部门对本人家庭收入、实际生活、病情等情况进行调查核实,提供材料如有不实,愿承担相应法律责任。申请人(签章):申请日期:年月日附件材料情况初审意见村(社区居)委会经办人(签章):(公章)日期:年月日镇(街道)残联部门审核意见经办人(签章):(公章)日期:年月日审批意见石狮市残联同意补助元经办人:理事长(签章):(公章)日期:年月日

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