冠状动脉造影及左心室造影术诊疗常规.docx

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1、冠状动脉造影及左心室造影术诊疗常规冠状动脉造影术是指将导管经主动脉依次选择性地送人左、右冠状动脉开口处，并注射造影剂，从而显示冠状动脉的分支和病变的一种心血管造影方法。冠脉造影是临床上判断冠状动脉病变部位和程度最可靠的方法，被称之为“金标准”。明确的冠心病病人进行冠脉造影的主要目的为冠脉的血运重建策略提供相关信息。部分冠心病患者或非冠心病患者，为了解左室功能和形态结构改变，需行左室造影术。【适应证】1 .冠状动脉造影的主要指征(1)稳定型心绞痛，尤其是药物控制较差的或不能耐受抗心绞痛治疗药物的慢性稳定型心绞痛患者。(2)不稳定型心绞痛，尤其是不能被药物控制的、顽固性不稳定型心绞痛患者，以及可疑

2、的变异型心绞痛。(3)急性心肌梗死，对发病12h以内的ST段抬高型心肌梗死需行冠脉造影术，主要目的是进行直接PTCA术。对心梗后仍有反复心肌缺血、心梗机械性并发症、室性心律失常以及血流动力学不稳定的患者，如病情许可亦应行冠脉造影术。对溶栓未能再通的患者也是冠脉造影的适应证。心梗后仍有心肌缺血或负荷试验阳性的病人也应行冠脉造影术。(4)无症状但负荷试验阳性，尤其是低负荷(6.5METS)试验阳性的患者应行冠脉造影术。(5)需明确诊断的可疑冠心病患者。中老年人有以下情况，须行诊断性冠脉造影(除外冠心病)：不典型胸痛；各种心律失常、心力衰竭、心电图有可疑心肌缺血或心肌梗死改变，但无胸痛病史，需与原发

3、性心肌病或其他心脏病相鉴别者。(6)需术前明确冠脉病变的非冠心病患者。中老年瓣膜病行瓣膜置换术前，需除外冠心病者；先天性心脏病可疑合并冠状动脉畸形者等情况也需行冠脉造影术。2 .左室造影的主要指征包括先天性心脏病的诊断、瓣膜狭窄及返流的评定、评定左室功能等；了解室间隔缺损及其合并畸形、了解左房室瓣关闭不全及左房室瓣裂的程度、了解主动脉狭窄的类型、了解主动脉瓣关闭不全的程度、了解动脉导管未闭的情况、明确有无主动脉窦瘤破裂、了解室壁瘤的大小及范围、评定心脏功能等。【禁忌证】冠脉造影及左室造影的主要禁忌证包括:1.凝血异常严重的凝血功能障碍易导致严重的穿刺部位出血，是冠脉造影的禁忌证。择期手术一般要

4、求INRV1.8；血小板V50XIO。也不宜行造影术。应用华法林的病人需停药3do应用肝素的病人多需术前停用2h,除非病人为ACs进行的急诊介入治疗。3 .肾功能衰竭肌醉增高将增大造影剂肾病的发生危险，一般来说肾小球滤过率50ml/min时需谨慎考虑造影术，造影剂肾病的发生与造影剂用量有关。透析病人一般安排在透析后即刻进行。4 .造影剂过敏严重的造影剂过敏是冠脉造影的禁忌证。5 .感染活动性感染患者需推迟择期造影术。6 .实验室异常择期造影术前需纠正严重的低钾或高钾等电解质紊乱、严重的白细胞降低或贫血及其他严重的实验室异常。洋地黄中毒亦应纠正。7 .失代偿心衰严重的失代偿心衰增加了手术的危险,

5、需要纠正，至少要达到平卧时无呼吸困难。8 .严重的外周血管病及主动脉疾病需术前仔细评估,手术径路需避开有明显病变的位置。9 .没有控制的严重高血压为最大限度降低手术安全性，血压至少要控制在180/100mmHg以下。【术前准备】1 .签署知情同意术。2 .血常规、肝肾功能、出凝血时间等化验检查肝炎、艾滋病等疾病；碘过敏试验、备皮等。3 .可能行介入治疗的患者需使用负荷剂量阿司匹林，如安装支架的可能很大，需同时用负荷剂量的氯毗格雷。4 .准备好相关仪器设备及各种抢救设备和药物。尤其是术中应行持续心电血压监测，使除颤器处于备用状态，并建立静脉通道。【操作过程】冠脉造影现主要采用经股动脉或梯动脉Ju

6、dkins法完成,根据病人主动脉根部及升主动脉情况选择合适大小的eJudkins导管，一般选择6F的4号左冠状动脉造影导管及右冠状动脉造影导管。主动脉根部及升主动脉增宽的病人选择5号及5号以上的导管，缩窄的病人选择3.5号及以下的导管。Seldinger法穿刺股动脉或槎动脉，置入动脉鞘。将O.889mm（0.035in）导引钢丝在体外预先插入左冠状动脉造影导管至其顶端，然后插入动脉鞘内。首先推进导引钢丝，然后沿导引钢丝将冠状动脉造影导管插至升主动脉，拔出导丝后用肝素生理盐水冲洗管腔，进一步推送导管，使其插入左冠状动脉开口。试验性注入少量造影剂（冒烟）后，推注造影剂（一般48ml）以充分显示冠状

7、动脉。同时电影录像以备术中、术后仔细观察。为充分显示冠状动脉，一般需选择多个体位造影，包括：左前斜头倾、左前斜足倾、正位足倾、右前斜足倾、右前斜头倾、正位头倾等体位。右冠状动脉造影与左冠脉相似，将右冠状动脉造影导管送至主动脉瓣上约2cm,然后顺钟向转动导管，并稍后撤和继续转动导管，导管多自动弹人右冠口，有时需上下前后调整后才能进人。右冠状动脉变异很大，须根据其大小注入适量造影剂，一般26mlo常选取左前斜、正位头倾、右前斜等体位造影。有时右冠管顶端可进入右冠圆锥支，应立即拔出，更换大一号的造影管，以免嵌顿引起室颤。右冠状动脉近端严重狭窄、导管嵌顿狭窄部位或阻塞细小的右冠状动脉，此时应首先做好造

8、影准备，然后将导管插入右冠状动脉开口，造影后立即拔出导管。当冠状动脉开口位置较高等原因导致插管困难时,通常选用Amplatz导管进行冠脉造影。左室造影常用猪尾导管，将猪尾导管送至主动脉瓣上,继续推送使之顶端向上屈曲，再缓慢回撤并轻微顺旋，多可弹人左室，调整好体位后高压注射造影剂，造影观察左室形态及运动情况。【术后处理】检查完毕后，1020min,加压包扎，术后平卧1224h,用抗生素3d预防感染，注意穿刺部位出血和血肿及足背动脉搏动。注意预防血栓栓塞并发症。【并发症】1 .死亡冠状动脉造影导致的死亡极低，但在严重的冠脉病变患者（尤其是左主干病变）、心功能衰竭及休克、不稳定心绞痛及心肌梗死患者，

9、其死亡率明显增高。由于严重的冠脉痉挛、栓塞以及严重的心律失常、严重的过敏剂反应等未能抢救成功也是导致死亡的原因。2 .急性心力衰竭及心源性休克比较少见，多发生在严重心功能不全或严重冠心病患者。3 .急性心肌梗死严重冠心病患者可能发生，术前应加强抗心肌缺血和抗血小板、抗凝治疗。4 .造影剂过敏严重过敏少见，偶而可引起支气管痉挛、头水肿、低血压甚至循环衰竭，立即皮下注射肾上腺素以及使用抗过敏剂多可逆转。5 .严重心律失常造影时易引起心动过缓和低血压，必要时静脉推注阿托品及多巴胺。偶因造影时导致心室颤动,需立即电除颤，多可恢复。6 .穿刺部位并发症包括：血肿、腹膜后出血、假性动脉瘤、动静脉屡、动脉夹层、动静脉血栓及栓塞等。相对常见，需积极预防。7 .肾功能损害肾功能不全、糖尿病肾病、肾动脉狭窄及其他原因导致的肾灌注下降及使用大量造影剂的患者可能发生，甚至需要透析治疗。多数可自行恢复。【注意事项】冠脉造影及左室造影属创伤性诊断技术，且有一定的危险性，必须熟悉心导管基本操作技术且有相当经验的术者方能承担。术中严密监测，如有异常必须立即处理，方可减少严重并发症带来的危害。