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诊疗项目开展申请表现有科室申请开展诊疗项目，该项目国家医疗服务项目代码（）和收费项目编码（）提供院医保办审核。承诺将严格按照全国医疗服务价格项目规范（2012年版）项目内涵和（江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准）进行规范诊疗，如果违反相关规定进行规范诊疗，责任自负。科室负责人签字；年月日
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