2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）.docx

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1、2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型，占比超80%o循证而有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家在中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014基础上，结合近8年来我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022。本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。危险因素控制A局血压A推荐意见：（1）既往未接受降

2、压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据）。（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐A级证据）；对于血压140/9OmmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据）。（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至13OmmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）；对于由卢页内大动脉狭窄（70%99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受,推荐收缩压降至14OmmHg以

3、下，舒张压降至90mmHg以下（口级推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（IV级推荐，D级证据）。（4）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（n级推荐，B级证据）。A高胆固醇血症A推荐意见：（1）对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平2.6mmolL（1000mgL）,推荐给予高强度他汀治疗（他汀类药物及降脂强度详见表1）,以降低卒中复发风险（I级推荐，A级证据）。（2）对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度

4、他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在L8mmolL（700mgL）及以下或将LDL-C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险（I级推荐，A级证据）。（3）对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于L8mmolL,推荐与依折麦布联合应用（I级推荐，B级证据）;若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生（II级推荐，B级证据）。（4）对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者,根据LDL-C水平目标值,可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（n级推荐，B级证据）。（5）合并高

5、胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4-12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估使用降低LDL-C药物的治疗效果和调整生活方式，之后每312个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性（I级推荐，A级证据）o（6）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（口级推荐，B级证据）。表1不同剂量的他汀类药物及其对应的降脂强度他汀种类剂量（mg）低强度降脂中等强度降脂高强度降脂阿托伐他汀10-2040-80瑞舒伐他汀5-1020氟伐他汀80洛伐他汀10-2040匹伐他汀124普伐他汀10

6、-2040-80辛伐他汀102040A糖尿病前期和糖尿病A推荐意见：（1）糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（n级推荐，B级证据）。（2）缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbAlc或OGTT筛查糖代谢异常是合理的，推荐急性期应用HbAlC筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（口级推荐，B级证据）o（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbAlc7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（II级推荐，

7、B级证据）；制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（n级推荐，B级证据）（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（n级推荐，B级证据）。（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLPl受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据）o（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后，

8、应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐，B级证据）。A吸烟A推荐意见：（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐，A级证据）。无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟（I级推荐，B级证据）o（2）可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物（安非他酮或伐尼克兰等）（1级推荐，A级证据）。A睡眠呼吸暂停A推荐意见：（1）对于缺血性卒中/TIA患者，根据病情需要可进行临床评估协助诊断睡眠呼吸暂停（II级推荐，B级证据）o（2）对于缺血性卒中/TIA合并OSA患者，采用正压通气治疗有助

9、于神经功能恢复及改善OSA相关症状（n级推荐，B级证据）。A高同型半胱氨酸血症A推荐意见：对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHcy患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）。A生活方式（一）饮食与营养A推荐意见：（1）缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入（I级推荐，B级证据）。（2）缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量推荐食用含钾代盐,有益于降低血压，从而降低卒中复发风险（I级推

10、荐，B级证据）o（3）推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估（n级推荐，C级证据）；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预,并定期筛查以减少不良预后风险（n级推荐,c级证据）o（二）身体活动A推荐意见：（1）由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查制订个体化运动方案，并进行监督（口级推荐，B级证据）o（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少34次、每次至少IOmin的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（N

11、IHSS评分512分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（n级推荐，B级证据）。（三）饮酒A推荐意见：（1）推荐缺血性卒中或TlA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据）。（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（级推荐，B级证据）o（四）肥胖A推荐意见：（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（I级推荐，B级证据）o（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据）。病因诊断评估A病因分类A推荐意见：对于缺血性卒中或TIA患

12、者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略（I级推荐，B级证据）。A病因评估相关检查A推荐意见：（1）对于缺血性卒中和TIA患者,推荐血液学检查，包括全血细胞计数、PT、APTT,血糖、HbAlcs肌酊与血脂等,以评估危险因素和相应治疗目标的信息（I级推荐，B级证据）。（2）对于缺血性卒中患者，推荐CT或MRl结构影像学检查明确梗死的部位、大小与分布等特征，以协助病因评估（I级推荐，B级证据）o（3）对缺血性卒中和TlA患者建议完善颅内外血管评价以协助病因评估，可选择TCD、颈部血管超声、头MRA及CTA等检查。进行颈动脉斑块、狭窄、夹层及颈动脉蹊的筛查是合理的，首选无创的颈动脉影像

13、检查,包括颈动脉超声、CTA和MRA（I级推荐，B级证据）。（4）对于缺血性卒中和TIA患者，推荐心电图检查，以筛查心房颤动等心律失常（I级推荐，B级证据）。（5）对于隐源性卒中患者，推荐进行长程心电监测，包括便携式远程监测仪与植入型心电监测仪等方式，以确定有无阵发性心房颤动等心律失常（口级推荐，B级证据）。（6）对于怀疑心源性栓塞或隐源性卒中患者,推荐进行有或无造影剂的心脏超声检查，以评价可能的结构性心脏病（n级推荐，B级证据）（7）对于考虑病因可能为PFO的缺血性卒中或TIA患者,推荐进行TCD发泡试验以筛查右向左分流（n级推荐，c级证据）。（8）对于隐源性卒中患者，推荐行凝血、感染、炎症

14、、血管炎、肿瘤、药物滥用和遗传学等检查，以协助进一步明确病因和危险因素，注意应结合患者的临床特征及其他检查结果等尽可能选择有针对性的检查（n级推荐，c级证据）。二级预防治疗一.非心源性缺血性卒中和TIA（一）抗血小板药物治疗A推荐意见：（1）对于非心源性TIA或缺血性卒中患者,推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中及其他心血管事件的发生（I级推荐,A级证据）o（2加司匹林（50325mg）或氯毗格雷（75mg）每日单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹根25mg）+缓释型双嗑达竟200mg）2次/d或西洛他哦IOOmg）2次/d,均可作为阿司匹林和氯毗格雷的替代治疗药物（II级推荐，

15、B级证据）。（3）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分3分）或高风险TIA（ABCD2评分4分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯毗格雷（75mg）联合阿司匹林（75100mg）双联抗血小板治疗21d（首次剂量给予氯毗格雷负荷剂量300mg和阿司匹林75300mg）,后改为单药抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。（4）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分3分）或高风险TIA（ABCD2评分4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快检,明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（I级推荐，B级证据）o（5）对发病在24

16、h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分3分）或高风险TIA（ABCD2评分4分）患者,如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者,推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21d,此后继续使用替格瑞洛（90mg,2次/d）单药治疗（I级推荐，A级证据）。（二）合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗A推荐意见：（1）对发病在24h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分5分）或高风险TIA（ABCD2评分4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率30%）,推荐给予阿司匹林联合替格瑞洛（90mg,2次/d）,双抗治疗30d后改为单药抗血小板治疗,临床医师应充分权衡该方案治疗带来的获益和出血风险（口级推荐，B级证据）。（2）对发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭