新药申请表.docx

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新药申请表申请编号：申请科室申请日期药品名称商品名规格及包装剂型批准文号中标价格主要成分生产厂家质量层次原研进口国产单独定价所属目录医保甲医保乙自费医保编号医保限制说明是否基本药物是/否主要用途或适应症用法、用量及疗程（注射剂需注明配制稀释要求）不良反应及注意事项（严重或常发生的副作用及征兆）本院已有同类药品与本院同类品种性能、价格比较贮存条件处方禁忌孕妇用药分级ABCDX儿童用药申请科室意见药学部意见药事管理与药物治疗学委员会意见药品代表姓名联系电话