急诊门诊电子病历质控评分标准.docx

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1、急诊门诊电子病历质控评分标准科室：经治医师：病人姓名：急诊病历号:项目分值基本要求扣分内容及标准扣分及理由得分一般项目101、内容包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、科室等；2、急诊病历应具体到分钟。缺1小项扣2分。主诉151、主要症状（或体征）+时间；2、不超出20个字；3、能导出第一诊断。1、缺一项扣5分；2、描述有缺陷或超出20个字扣2分；3、不能导出第一诊断扣5分。病史151、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过敏史、个人史和家族史或其他有意义的病史）。2、与疾病有关的既往史；育龄期妇女需询问月经史。1、现病史重点不突出，不能反应

2、疾病的主要症状扣5分；2、漏填与疾病有关的既往史扣5分；育龄期妇女无询问月经史扣5分。体格检查201、一般项目检查齐全；2、主要的阳性体征、必要的阴性体征；1、缺必要的体检项目扣2分；2、无主要的阳性体征和必要的阴性体征扣10分辅助检查101、必要相关检查2.对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名。1、初（复）诊必须的检查缺一项扣5分；2、拒绝检查和治疗的项目无患者签字扣10分。诊断101、有诊断或初步诊断，待查则应有进一步的处理措施；2、主次诊断均应列出，排列恰当；1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分；2、主次诊断排列不恰当扣2分；处理101、处理要正确、及时、合理；2

3、、治疗药品及处理意见均有记录；3、法定传染病应注明疫情报告时间并按规定登记报告。1、无处理意见扣3分；处理不正确、及时、合理扣2分；2、未记录使用的药品名称及使用方法每项扣2分；3、传染病漏报扣5分病历书写51、患者信息前后一致，医疗术语正确；2、处理的诊疗措施应与诊断内容相一致。3、错句的地方，按规范要求改正.1、患者信息不清、医疗术语不正确每处扣1分；2、处理的诊疗措施应与诊断内容有不一致现象扣1分3、涂改后无签名和时间扣1分。医师签名51、经治医师签全名，能辨认清楚；2、实习医师（试用期医师）书写的病历应有上级医师签名。1、无医师签名扣10分；2、由非执业医师书写的各种记录无本院执业医师审阅作必要的修改和补充，注明日期并筌字，每例扣10分。总分质控医师：质控时间:急诊门诊电子病历评定说明：1.总分为100分，大于等于90分为甲级；小于等于89分大于等于75分为乙级：小于等于74分为丙级。2.对病历中严重的不符合规范，而本表未能讲及的，可说明理由直接扣分。