全身强直－阵挛性癫痫患者筛查表.docx

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1、全身强直一阵挛性癫痫患者筛查表省、区、县（国标码，6位）编号:乡（镇）编号:姓名：性别：1二男 2二女口身份证号：婚姻状况： 职业： 身高： 厘米监护人姓名：监护人电话：住址：籍贯：村（居委会）编号:, 民族：年龄： （周岁）文化程度：体重：一公斤 与患者关系:山山,IftfJf山-If-f-ff-tlff-Jrlrllr业1-J-IAriIr*rllrTIrlJ-lrff,lf山-lr-tV金山f-I-f山IlrIT-Jr-t-q金山-Jf-f-lf-l-JrrTTJTLF（TLTJTLFFFEiIYFFTFF/JiFfTLITLJTtJTTEFFFGFFTFF叩WtijTlT1WWt1T1

2、W*T*l*Tl*TI1*v*pTlTjTTTliT*kjTl一、抽搐发作简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及有无发作诱因等）四肢抽搐，不定时，头痛补充询问：（1）首次发作时年龄：（周岁）（2）近一年内发作次数：次（3）近一个月内发作次数：O次（4）发作时是否有意识丧失？每次有；2=无：3;有，但不是每次口（5）发作时是否有四肢抽搐？31;每次有；2=无；3=有，但不是每次口二、既往治疗史1 .在何种医院诊治？（可多选）4口1.市级医院口2.县级医院口3.乡卫生院口4.个体医生2 .是否曾被确诊为癫痫？（1）确诊（2）未确诊（3）不知道口3三、共患病情况最近一年，您具体患有哪些慢性病（可多选）？21无2高血压3脑血管疾病4冠心病5严重精神障碍6糖尿病7慢性阻塞性肺病7跌倒伤8脑外伤9慢性肾病（含慢性肾衰竭、终末期肾病、尿毒症）10癌症11泌尿系统疾病12其他四、家庭收入情况0.4万元近一年，您的家庭总年收入（万元），人均年收入（万元）。五、您的医疗保障情况2您参加的医疗保险是1职工医保2城乡医保3商业保险。调查医师，调查日期:年月日