★创伤中心实施方案及制度汇编.docx

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1、信阳市第四人民医院创伤中心建设实施方案为进一步规范诊疗，提高创伤患者救治质量和效率，保障医疗质量和安全，根据市卫生计生委转发关于印发河南省二、三级医院创伤中心评价细则（试行）的通知的通知要求，结合我院工作实际，特制定本方案。一、指导思想通过创伤中心建设，创新急诊急救服务模式，为创伤患者提供快速诊疗通道，提高我院创伤综合救治水平和救治能力，降低创伤患者死亡率及致残率，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度，进一步推动建立创伤救治体系，建立长久可行高效的工作机制。二、工作目标于2019年内建成二级创伤中心。三、组织管理（一）成立医院创伤救治质量管理委员会。（二）成立创伤救治专家团队。（三）制定创伤救

2、治流程，包括现场评估、伤情评估、伤者转运与交接、院内急救等环节，努力实现院前-院内一体化救治。（四）加强创伤救治体系合作，与三级创伤中心建立并签署合作协议；制定完善的转诊标准和流程，根据患者病情需要向三级医院创伤中心转诊。（五）组织群体多发伤的急救演练。（六）开展创伤外科专科医师和院前急救队伍创伤救治培训工作。（七）举办社区创伤预防相关的普及教育活动。四、实施步骤（一）建制立规阶段（2019年3月）任务：建立健全规章制度、工作流程、培训计划、质量控制标准、激励机制、绩效考核方案等运行和管理机制。（二）宣教培训阶段（2019年4月）任务：在院内针对不同岗位人员开展分层次的培训，达到应知应会；在院

3、外针对不同的对象（包括其他医疗机构医务人员、社区群众等）开展相应的宣教，使其了解创伤救治的相关知识，引导患者选择正确的就医途径。（三）实施改进阶段（2019年5-7月）任务：正式实施有关管理办法，执行工作流程，积极采取措施持续改进工作质量。（四）申请评审阶段（2019年8-9月）自我评价后申请初次认证评审验收。（五）整改提高阶段（2019年10-11月）针对评审验收提出的整改要求落实整改,争取通过评审。五、工作要求我院联合急救中心建立县域创伤急救网络，建立医院创伤中心，是拉动*区创伤急救网络的第一步，任重道远。全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和必要性，坚决服从创伤中心委员会的领导，团结协

4、作，克难奋进，认真落实有关规章制度，严格执行诊疗规范，对工作中发现的问题及时向委员会办公室反馈，以便医院及时修正完善。附件：1.创伤救治体系服务流程2 .信阳市第四人民医院创伤中心质量控制制度3 .信阳市第四人民医院创伤中心联合例会制度4 .信阳市第四人民医院创伤中心典型病例分析会制度5 .信阳市第四人民医院创伤中心质量分析会制度6 .信阳市第四人民医院创伤中心流程改进及质量监控制信阳市第四人民医院二O一九年三月一日创伤中心急救服务流程为进一步规范和提高创伤患者救治水平，保证医疗质量和医疗安全，特制定本流程，供参照执行。一、创伤患者院前急救流程图示与说明（一）现场评估。1.确定环境安全：急救人

5、员必须确定现场安全后，方可开展工作。2.确定伤者人数和受伤方式：进入现场后，首先了解患者的人数、致伤原因，初步判断患者的伤情和部位，确定是否需要增派救护车和急救人员。（二）快速分流伤员。若现场伤员人数较多，检伤分类后应当依据伤情对现场伤员进行分流：1.能行走伤员：请其去指定的安全地点集合。2.不能行走的伤员：判断呼吸，无自主呼吸、自主呼吸大于30次/分或者小于6次/分的患者，应立即处理。呼吸频率小于30次/分或者大于6次/分的患者,进一步检查颈动脉搏动，未触及搏动的应立即处理。可触及搏动的患者，进一步判断患者神志情况，神志异常者，应立即处理。（三）伤情评估，启动预警。神志（GCS评分）、生命体

6、征及损伤部位（Tl评分），评估应从伤情较重的患者开始，评估的优先次序是：可能导致患者死亡的伤势；可能导致丧失肢体的伤势；其他非威胁生命或丧失肢体的伤势。1 .根据伤情明确初步救治计划和预警级别，并立即给予必要的处理,特别是对红色和黄色预警的伤员给予辅助呼吸、电击除颤、胸外按压、止血、抗休克治疗等抢救措施。2 .转运途中再次进行评估，明确预警级别。3 .确定接收医院、创伤救治点/中心，在病人未到创伤救治点/中心之前，启动相应级别的预警。告知拟送达的创伤救治点/中心预警级别、评分评估、预计到达时间、主要的伤情、必要的急救措施以及其它特殊情况。根据不同的预警级别组织院内创伤综合救治团队提前到达急诊室

7、，做好抢救前的准备工作，以提高抢救效率。4 .与院内创伤急救医师进行交接，明确患者的预警级别、GCS.TI评分及评估情况、主要的伤情、已经采取的急救措施、下一步可能需要的措施以及其他特殊情况。信阳市第四人民医院创伤中心质量控制制度为进一步保障创伤中心的流畅运行，提高我院创伤综合救治水平和救治能力，降低创伤患者死亡率及致残率，创伤中心制定质量控制制度。一、成立创伤救治质量控制小组质量控制组组长：万心军（急诊科副主任）质量控制组副组长：陈世勇（医政科科长）成员：杨国联（普外科主任）李舒明（普外科副主任）张景洲（神经外科主任）朱庆东（骨外科、创伤外科主任）张波（创伤外科副主任）冯善顶（五官科主任）刘

8、杰（ICU主任）高富裕（检验科主任）周巧云（超声医学科主任）贺全富（影像科主任）质量控制小组每季度召开一次质量分析会。二、创伤救治质量监测指标：（一）严重创伤患者到达医院后至开始进行抢救的时间。（二）从就诊到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的检查时间。（三）患者需紧急输血时，从提出输血申请到护士执行输血的时间。（四）存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管援等影响正常通气时建立人工气道时间。（五）张力性气胸或中等量气血胸时，完成胸腔闭式引流时间。（六）抢救室滞留时间中位数：急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室的时间（以小时为单位）由长到短排列后取其中位数。（七）严重创伤患者从入院到出院之间的手

9、术次数。（八）严重创伤患者重症监护病房住院天数。（九）严重创伤患者呼吸机使用时长（以小时为单位）和呼吸机相关肺炎发生率。（十）严重创伤患者（ISS16者）抢救成功率。（十一）创伤患者入院诊断与出院时确定性诊断的符合率。（十二）年收治创伤患者人数。（十三）接受外院转诊患者比例。（十四）需要转诊治疗的创伤患者转诊比例。（十五）创伤患者年平均住院日。（十六）创伤患者均次住院费用。三、每季度对典型病例进行分析。信阳市第四人民医院创伤中心联合例会制度为做好创伤中心的诊疗工作，改进工作质量和流程，需要多学科、多部门共同配合才能做好创伤中心的工作。为协调好各个部门和专业的工作,现制定创伤中心联合例会制度。1

10、.会议时间：创伤中心工作会议每季度举行一次。2 .会议地点：信阳市第四人民医院门诊十楼会议室3 .参加人员：创伤中心委员会领导、有关职能管理部门负责人、有关临床科室负责人及各专业救治团队等（可根据议题决定参会人员）4 .联合例会讨论内容（1）讨论本季度创伤病例救治情况；（2）工作流程存在的问题；（3）成功及失败的典型病例分析；（4）管理体系中存在的问题和科室间协调情况；（5）工作质量的改进和流程的修改；（6）中心培训情况及下一步计划；（7）培训及运行情况。信阳市第四人民医院创伤中心典型病例分析会制度典型病例分析会是提高创伤中心工作质量的最有效的工作形式之一。在质量分析会中发现问题，再将存在问题

11、的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有参与执行创伤中心的流程相关的人员集中进行讨论和分析。为此，制定信阳市第四人民医院创伤中心典型病例分析会制度。1 .会议时间：与创伤中心质量分析会一起举行2 .会议地点：信阳市第四人民医院门诊十楼会议室3 .参加人员：创伤中心委员会领导、有关职能管理部门负责人、有关临床科室负责人及各专业救治团队等(可根据议题决定参会人员)4 .病例分析会流程：(1)会议由急诊科主任主持(2)质量控制人员汇报上次病例分析会以来创伤中心的阶段性数据分析结果(3)典型病例介绍：由指定医生介绍典型病例的诊疗过程和相关客观资料，最后展示时间轴。(4)相关责任人就时间轴的延误环节进行

12、解释和说明,共同分析、讨论延误的原因是属于主观原因还是客观因素所致。(5)病例小结(6)总结：对本阶段的典型病例进行概括性归纳，提出存在的问题和改进意见，并对创伤中心的运行情况和存在的问题进行总结。信阳市第四人民医院创伤中心质量分析会制度质量分析会是创伤中心建设的重要内容，主要是通过对创伤中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的成绩，发现存在的问题。并制定改进的措施。为此，制定信阳市第四人民医院创伤中心质量分析会制度。1.会议时间：创伤中心工作会议每季度一次。2 .会议地点：信阳市第四人民医院门诊十楼会议室3 .参加人员：创伤中心委员会领导、有关职能管理部门负责人、有关临床科室负责人及相关医

13、护人员等(可根据议题决定参会人员)4 .质量分析会讨论内容(1)讨论本季度急性创伤病例救治情况，如创伤急救总人数、各疾病分类人数、救治成功率、死亡率等。(2)分析创伤救治相关亮化指标达成情况，如建立人工气道时间、输血执行时间等。(3)改进情况及存在的问题进行奖惩。信阳市第四人民医院创伤中心流程改进及质量监控制度1.创伤中心必须将流程改进作为创伤中心的主要质量指标。2 .建立流程运行保障体系，从院前急救、院内急救直至出院随访均实施流程化，建立院、科两级质量监控制度。3 .树立全心全意为患者服务的思想，牢记时间就是生命。4保证每一个流程处于顺畅状态，为创伤患者提供最优、最快的治疗。5 .提高患者及家属的参与意识6 .对新职工强化培训。