xx医院血液透析室自查报告.docx

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1、XX医院血液透析室自查报告尊敬的各位领导：我院血液透析室成立于2018年6月25日，自成立以来,血液透析室在院领导、各职能部门领导的关心和大力支持下，在科内全体人员的积极努力下，紧跟医院发展步伐，较好完成了工作任务，现将工作具体情况总结如下：一、阶段性工作（一）根据医院感染管理科工作要求，每月组织科室人员学习血液透析室的各项规章制度，并组织考试。（二）做好质量安全管理，严格查对制度，包括患者的管理，血管穿刺，透析治疗及治疗参数的设定，特别要保证患者透析过程中的实施巡视与生命体征监测，及时发现透析不良反应等等。（三）定期组织应急预案演练，3月份科室内部职业暴露处理演练，使本科室人员都能熟练掌握，

2、正确处理职业暴露。（四）按照血液净化室医院感染管理要求，每位血液透析患者透析治疗前，要进行传染病项目筛查，维持透析患者每半年复检一次；乙肝、丙肝患者在隔离治疗区进行透析治疗。（五）定期清洗水处理机和消毒反渗水管路，清洗记录详实；保持机器正常安全运转，保证患者较高质量透析。（六）按照血液透析室医院感染管理要求，1-5月份共监测透析液10份，透析用水5份，内毒素5份，化合物1份，空气培养2次，物表2次，皮肤粘膜消毒液1次，卫生手7次，没有发现不合格项目。（七）工作量共计：血液透析5017人次，灌流22人次。二、查找不足，强化责任，做好新形势下的感染控制通过本次排查发现的问题，我们对存在问题进行了认

3、真梳理、分析，并制定整改措施，限期整改到位。问题一：工作区域卫生不清洁，存在卫生死角；整改措施：科室内工作人员分区、加班进行卫生大扫除,打扫结束后，6月13日医院组织相关人员进行卫生检查，对检查不合格的部位，医院要进行考核，并且形成常态，继续保持。问题二：手卫生设施不到位，工作人员手卫生意识差，依从性低，没有达到二甲评审要求；整改措施：对科室主任护士长进行手卫生安全教育培训，按要求配置手卫生设施，对工作人员手卫生依从性实行院级及科室内部监管相结合，对手卫生依从性不达标的科室从6月份起纳入绩效考核。问题三：可能存在医疗废物管理不到位现象（医疗废物袋上无标识，封扎不符合要求）；整改措施：加强医疗废

4、物管理，定期不定期到科室进行督导，6月份起发现管理不到位纳入绩效考核。问题四：工作人员外出学习机会少，上岗证可能只达到50%o整改措施：根据年初计划安排相关人员外出学习，取得特殊岗位上岗证。问题五：布局流程不合理，乙肝、丙肝透析患者与普通透析患者共用一个通道，共用一个护士站。整改措施：医院领导非常重视此项工作，近期安排后勤人员进行工程方面改造。问题六：无专业技师。整改措施：设备科固定一名人员负责血透室血液透析机、水处理机方面的维修维护工作。综上，医院领导高度重视医疗质量和医疗安全管理，切实加强质量安全管理，树立底线意识，强化岗位责任，进一步提高了科室人员对院感防控重要性的认识，全面落实各项感染防控措施。