家庭医生知晓率和综合满意度调查问卷.docx

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家庭医生知晓率和综合满意度调查问卷序号问卷内容回答1基础资料1.1访谈对象类型:孕产妇0-6岁儿童家长65岁及以上老年人高血压患者糖尿病患者以上皆不是1.2姓名：1.3性别:男女1.4年龄（岁）:1.5居住地：县乡（镇、街道）村（居）委会1.6联系电话：2对家庭医生签约的知晓率2.1您知道家庭医生签约吗?知道不知道听说过，但不了解2.2您是通过哪些途径了解到“家庭医生服务”的？新闻媒体公众号宣传宣传活动宣传品医务人员宣传栏2.3你知道您签约了哪个家庭医生团队吗？2.4家庭医生是干什么的?到家里看病的通过签约的方式促使家庭医生与签约居民建立一种长期，稳定、可及的健康服务关系不清楚3对家庭医生签约的满意度3.1您对签约的家庭医生团队是否感到满意?很满意满意一般不满意极不满意3.2你对签约团队的服务是否满意?很满意满意一般不满意极不满意3.3您对家庭医生的问诊回复及时满意吗?很满意满意一般不满意极不满意3.4签约家庭医生有什么好处吗?将成为您健康朋友不仅单纯治疗您的疾病会主动来帮助您养成良好的生活习惯预防疾病发生3.5您的家庭医生团队为您提供了哪些服务?上门巡查慢性病随访服务每年一次的健康体检健康咨询健康宣教高血压/糖尿病协同防治3.6综合满意度实际得分（满分50分）调查人（签字）:调查日期:2023月5日