秦皇岛市职工大病医疗互助知识问答.docx

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1、秦皇岛市职工大病医疗互助知识问答L职工大病医疗互助的特点？答：（1）低额投入：一年一周期，每期职工交费50元；（2）高额补偿:符合办法规定,最高给付补偿金30000元；（3）多种疾病范围：对住院及十五种特定慢性病门诊医疗费自付部分达到互助金起付标准的给予补偿；（4）手续简便，操作规范：由单位工会办理手续，大病医疗互助服务中心实行网上支付，方便职工；（5）加入前不需要体检，有病无病都可以参加；（6）全心全意为职工办事，不以盈利为目的。2.参加职工大病医疗互助的对象和条件是什么？答：本市辖区内的机关、企业、事业单位、社会团体的在册职工（不含离退休人员），以及签定一年以上劳动合同或形成一年以上事实劳

2、动关系的务工人员（法定退休年龄以下），本人自愿，均可在单位工会的统一组织下，按规定缴纳互助金,团体参加大病医疗互助。该项活动不单独接受个人加入，团体参加人数在50人以上的单位，参加人数要达到单位应参加人数的85%以上；50人以下的单位，职工参加人数必须达到100虬答：（1）能够正确反映本单位现有在册职工人数的有关报表或复印件；（2）填写完整的秦皇岛市职工大病医疗互助团体申请表，并加盖单位工会公章；（3）参加大病医疗互助职工名单的电子版和两份打印名册。4 .职工大病医疗互助的期限是怎样规定的？答：互助期限每期为一年，首期起止时间为2013年1月1日零时起到2013年12月31日24时止。以后每个

3、医疗互助期的起止时间为当年的1月1日零时起到12月31日24时止。每期提前两个月一次性缴费，逾期不缴，视为放弃。5 .参加大病医疗互助的职工什么情况下可以申请领取互助补偿金？答：参加大病医疗互助的职工，在互助期限内，因病住院和门诊慢性病，在医保部门认定的医疗机构治疗，并且住院及门诊慢性病累计费用分别达到互助金起付标准的，均可申请领取大病医疗互助补偿金。6,可以享受职工大病医疗互助补偿的慢性病病种有哪些？答：（1）冠心病合并心功能不全经常在HI级以上；（2）心肌病心衰HI度以上；（3）恶性肿瘤；（4）慢性肾功能不全失代偿期；（5）糖尿病（需胰岛素维持）；（6）肝硬化失代偿期；（7）高血压HI期合

4、并症；（8）器官移植后抗排异治疗；（9）脊髓损伤截瘫有合并症；（10）红斑狼疮；（Il）精神分裂症；（12）中度以上类风湿性关节炎；（13）慢性粒细胞白血病；（14）脑梗死；（15）血友病。7 .职工申请领取互助补偿金时，补偿金如何计算？答：（1）在互助期内，参加基本医疗保险的职工，因患病在当地医保部门定点的医疗机构住院治疗，或（参加基本医疗保险的职工）转往外地住院治疗的，在基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内累计自付费用或一次性住院发生的自付费用，且住院费用达到互助起付标准，依照以下补偿等级进行补偿：3000-50000元,补偿20%；50001-70000元，补偿25%；70001元以上,

5、补偿30%,累计补偿最高金额不超过30000例如：某海港区参保职工，因肺癌在海港医院治疗，总费用25万元，其中符合统筹基金支付范围23万元，医保中心按80%比例报销，即23万*80%=184万元,个人负担23万T8.4万元二4.6万元，根据秦皇岛市职工重大疾病医疗互助实施办法（试行）的规定给予补偿，4.6万元*20%=0.92万元；如是工会会员的，报销比例提高3%,4.6万元*23%=L058万元。（2）在互助期内，参加基本医疗保险的职工，患门诊慢性病（十五种）且在医保部门确定的医疗机构门诊治疗的，在基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内累计自付费用达到互助起付标准，依照以下补偿等级进行补偿：3

6、000-IoOOo元,补偿20%；IOOOO元以上，补偿25%,累计补偿最高金额不超过IOOOOITtjO参加基本医疗保险的职工因转诊转院到异地住院治疗的（须经当地医保部门指定的最高级别医疗机构批准），凭医保住院单和统筹地区医保经办机构证明申请。（3）在互助期内，未参加基本医疗保险的职工，只享受本地定点医疗机构一次性住院医疗费用补偿待遇，不享受异地转院治疗及慢性病门诊治疗费用补偿待遇。所发生的住院医疗费用补偿参照参保职工执行，对应由统筹基金支付范围内个人负担部分互助金的起付及补偿等级进行补偿：3000-50000元，补偿20%；50001-70000元，补偿25%；70001元以上，补偿30%

7、,累计补偿最高金额不超过30000o患病职工是工会会员的，在实际互助补偿金的基础上，再增加3%o凡连续缴纳互助金满3年的，从第4年起互助补偿比在原基础上再提高2%；首期参加大病医疗互助到法定退休年龄不足一年的，按一个互助期计算，并享受相应补偿；法定年龄退休前连续缴费满3年未享受过补偿的，从退休之日起1年内，可享受一个互助期的互助金补偿。8 .参加大病医疗互助的职工在一个互助期可享受几次补偿，申请给付补偿有无时间限制？答：在一个互助期内，职工患大病可一次或多次申请互助补偿金，但补偿金总计不超过最高支付限额。职工申请大病医疗互助补偿金不能超过一个互助期。9,参加大病医疗互助的职工一次住院跨两个互助

8、期的，补偿金如何计算？答：参加大病医疗互助的职工一次住院跨两个互助期的，应分别在两个互助期内各按规定给予补偿，在一个互助期满后若治疗期还未结束应续缴下期大病医疗互助金。10 .参加大病医疗互助的职工哪些可享受异地转诊转院治疗？答：参加本市基本医疗保险的职工可享受异地转诊转院治疗，因公出差、法定假期、探亲期内等在异地急诊住院治疗时,应按照最近就诊的原则到当地医保部门定点的医疗机构进行治疗；未参加本市基本医疗保险的职工不享受异地转诊转院治疗。11 .参加职工大病医疗互助申请互助补偿金时职工应履行哪些手续？12 (1)秦皇岛市职工大病医疗互助补偿金申请给付审批表；(2)身份证原件和复印件；(3)已参

9、加基本医疗保险职工须提供当地医保部门出具的费用结算凭证和大额保险结算单复印件；(4)未参加基本医疗保险的职工需提供当地医保部门确定的医疗机构出具的医疗费用专用收据、诊断证明、出院小结、手术报告、病理切片、血液检验费用凭证、病历等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单；(5)国有商业银行开户的个人结算型账户存折或银行卡复印件；(6)市大病医疗互助服务中心认为必须提供的其他证明材料。13 .未参加基本医疗保险的职工申请互助补偿金须增加哪些资料?答：（1）职工所在单位及本人按时足额缴纳互助金证明；（2）与治疗方案一致的医疗费用明细；（3）必须是医保部门定点医疗机构的住院医疗费用。14 .参加大病医疗互

10、助的职工应在多长时间内申请补偿金？答：参加大病医疗互助的职工住院治疗的，应在一次性治疗结束后90日内，或医保经办机构结算后60日内，持医保部门或医院出具的结算凭证或医院费用专用收据、治疗明细单到大病医疗互助服务中心或办事处申请大病医疗互助补偿，逾期不办理，则丧失此次享受补偿权利。参加大病医疗互助的职工,患慢性病需在门诊治疗的，应在定点医院治疗期满90日内，或医保经办机构结算后60日内，持购药凭证及有关治疗凭证到大病医疗互助服务中心或办事处申请慢性病医疗互助补偿金，逾期不办理，则丧失此次享受补偿权利。15 .参加大病医疗互助的职工还享有哪些权利？答：参加市大病医疗互助的职工，同时享受省总工会会员

11、非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失免费保障。16 .参加大病医疗互助的职工如何办理补偿金？答：市直职工直接到市大病医疗互助服务中心办理互助补偿。四县五区到县区职工服务中心申请补偿，中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司专管员负责各县区大病医疗互助补偿的初步审核、核算、报送。市大病医疗互助服务中心根据各县区上报的补偿材料进行复核、审批，统一实行网上支付，并短信通知本人。中铁山桥集团、山船重工由市大病医疗互助服务中心每月10日、25日派出工作人员现场办公。17 .哪些情形不给予医疗互助金补偿？答：（1）参加互助期而治疗还未结束，又未按规定期限续缴下期互助金的，超出互助期治疗天数的医疗费用

12、，不计算补偿或救助金；（2）工伤、职业病、生育费用；（3）交通事故、打架斗殴、吸毒、意外灾害、酗酒、自伤自残、意外伤害发生的医疗费用；（4）医疗事故引发的医疗费用；（5）利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金补偿或救助的；（6）其它不符合本办法规定情形的。18 .哪些诊疗项目不属于大病医疗互助补偿范围？答：（一）服务项目类（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等；（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术治疗费、优质优价费、自请特点护士费等特需医疗服务。（二）非疾病治疗项目类（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;（2）各种减肥、增胖、增高的项目；（3）各种健康体检；（4）各种预防、保健

13、性的诊疗项目；（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用材料类（1）应用正电子发射断层扫描袋装置（PET）、电子属CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目；（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器机械；（4）各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；（3）近视眼矫形术；（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（五）其它（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。19 .参加大病医疗互助的职工，其配偶和子女享受哪些权利？答：凡参加大病医疗互助的职工，在上一个互助期内，本人未享受过补偿的，其配偶（无工作）或子女（未满18周岁或在校生）有一方患大病住院治疗且符合医疗互助条件的医疗费用享受一次性医疗救助，最高救助金额IOOOO元。申请救助时，参照城镇居民医疗保险支付统筹基金范围个人自付部分进行核算救助。