医疗事故赔偿协议书完整版篇二.docx

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医疗事故赔偿协议书完整版篇二甲方Ixxxxxxxxxxxxxxx （医疗机构）乙 方 Ixxxxxxxxxxxxxxxxx （患 方）甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、双方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费:元；2、误工费:元;3、住院伙食补助费:元；4、陪护费:元；5、残疾生活补助费:元；6、残疾用具费:元；7、丧葬费:元；8、被抚养人生活费:元；9、交通费:元；10、住宿费:元；11.精神损害抚慰金:元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通 费、误工费、住宿费:元（不超过2人）合计:元五、偿款给付时间：六、违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者,尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：见证人：日期:20XX年X月X日