医院病理科管理制度汇编.docx

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1、医院病理科管理制度汇编病理科工作制度病理科管理制度病理技术人员资格与分级授权管理制度病理科HE切片自查制度病理科标本采集、送达、固定时间记录的制度病理科标本送检单和标本验收交接制度病理科冰冻切片检查工作制度病理科病理诊断危急值”报告制度病理科不合格病理标本处理制度病理科差错事故登记制度病理科复审和集体阅片制度病理科岗位职责及工作流程病理科工作人员健康管理制度病理科工作消毒制度病理科化学试剂管理制度病理科技术室工作制度病理科甲醛、二甲苯定期检测制度病理科临床回访制度病理科免疫组化及特殊染色工作制度病理科免疫组化自查制度病理科全面质量管理持续改进方案与控制流程病理科取材室工作制度病理科查对制度病理

2、科实验室设备检测、维护制度病理科特殊染色室工作制度病理科外检工作制度病理科危险化学品生物安全制度病理科误诊分析制度病理科液基薄层细胞室工作制度病理科医疗废物管理制度病理科医师科内定期考核制度病理科医师专业水平定期考核制度病理科医务人员职业安全防护制度病理科与临床沟通制度病理科诊断室工作制度病理科质量与安全管理培训教育制度与程序病理科资料归档保存制度病理切片借阅制度病理医师标本检查和取材制度病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度病理诊断报告的书写规范病理诊断报告制度与流程病理诊断与临床不符合时的重新审查制度废弃有害液体统一回收制度环境表面清洁与消毒管理制度免疫组化对照设立制度实验室室内质控规则及

3、判断差别出现原因的程序及应对措施术中快速病理诊断的适用指征及其规定术中快速病理诊断规程术中快速冷冻切片病理诊断相关制度新增病理诊断技术应用的审批与管理制度易燃易爆易制毒化学品的管理制度院际病理切片会诊的相关制度病理科工作制度1 .全科人员必须热爱本职工作，坚决执行医院提出的各项决定。2 .严格执行本院作息制度，按时上下班。3 .各项工作均应体现“以病人为中心”的宗旨，互相协作，上下团结。4 .外检工作要认真、细致、负责。标本收取及制作流程要严格执行，三查，、，三对，原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。5 .建立差错登记制度，如发现有由于粗心大意造成的差错，则视情节轻重扣除当事人当月奖

4、金，并督促改正。6 .建立意见簿，并作为年终评优参考。病理科管理制度1 .病理科全体人员必须遵守院内各项规章制度。2 .树立良好的医德医风，全心全意为病人服务。3 .外检及尸检申请单必须及时编号、登记并妥善保管。4 .各类标本应及时送检，病理科接收标本后，按照标本类型在三-五个工作日内发出报告。5 .外检标本取材后的剩余标本至少保存一月以上，尸检标本至少保存一年以上。6 .病检申请单、蜡块、切片应长期保存，并设专人负责。7 .为增加外检工作的透明度并体现充分对病人负责，临床医生及病人均可申请借片，但必须手续齐全，且应在一月内归还。经院方规定，蜡块一率不外借，如有特殊需要，亦可向办理科室申请，在

5、手续齐备的情况下可提供相应未染色的白片。8 .蜡块必须封存归档，切片须待封片树胶干后才归档。9 .所有固定资产必须建立“固定资产卡”，贵重仪器必须专人专用，并设立使用登记本。10 .所有试剂必须妥善保存并有专人负责。病理技术人员资格与分级授权管理制度为了确保患者安全、病理诊断的质量，明确各级技术人员操作权限根据卫生部病理科建设与管理指南结合我院实际，特制定本制度与流程。L细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测由具备病理专业资质的技术人员完成。2 .出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格。经过病理诊断专业知识培训或专科进修

6、学习-3年。3 .快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。4 .无病理执业医师证书和非病理专业技术任职资格的医师不得出具病理报告包括细胞病理学报告。5 .针对病理专业技术人员进行定期专业技术水平考核制度。对于考核不合格人员进行再培训与再授权制度。6 .未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。病理技术人员资格与分级授权程序：病理技术人员提出申请一填写病理技术人员资格与分级授权申报表一科室医疗质量管理小组审核一医务科备案。病理科HE切片自查制度一、日抽查：1 .常规技术室染色人员上午开机后要试染切片，染色完成后常规技术室负责人阅片，查看染液情

7、况，若染色不佳，需调整或更换染色液，并做好记录。2 .标本染色完成后要进行随机抽查10例染色切片，对切片进行质量评价，需填写病理常规制片及HE染色质量控制记录表。若有需要重切时，当天要处理完成（除钙化标本外）。有钙化标本重新处理在第二天出片，并与诊断医师沟通。二、周抽查及月汇总：每周抽查10例病理报告，由诊断、技术、免疫等专业组组长集中对切片质量、诊断、免疫检测质量评价。每周结果记录于切片、诊断、免疫评片表中每月对周抽查结果进行统计,记录于每月病理科质控报表中，由科秘书统一管理。病理科标本采集、送达、固定时间记录的制度L标本从采集到固定应在30分钟内完成（越早固定越好，记录精确到分钟），并记录

8、标本离体时间（精确到分钟）。3 .送检标本需用标准病理标本袋盛放。4 .固定液须用10%中性缓冲福尔马林溶液。5 .门诊标本实行标本采集、固定后随时送达病理科制度；住院标本由专人每天分次送达病理科，有签收记录。病理科标本送检单和标本验收交接制度L接收标本时，需认真核对病理送检单及标本瓶签上的姓名、性别、年龄、送检科室、有无标本、标本种类及数量等。6 .手术室送检的标本应病理科接收人员与送检人员严格核查，填写“病理标本交接登记本”，双方签字确认。7 .接收标本后应告知患者领取报告的时间和取报告的方式。8 .查看送检标本是否固定，有无明显干涸、自溶等现象，并及时更换不合格的固定液或加入足量固定液。

9、9 .查看病理送检单中临床填写的相关内容例如：病史、实验室检查、手术所见、临床诊断等是否详细、清楚，如有问题及时与相关科室联系。10 不合格病理送检单及标本当即退回申请医师并记录。11 核实无误后，准确编号、登记。病理科冰冻切片检查工作制度1 .每日上午上班时由值班技术人员查看有无前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25。C摄氏度）。2 .冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符，询问相关的临床及手术情况。3 .值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组

10、织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片检查。4 .取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片需要做好标记，将剩余组织装入标本容器中，并做好固定工作。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。5 .值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按病理科冷冻切片操作常规和病理科冷冻切片染色常规在10T5分钟内做出切片，贴好标签后送至诊断室。6 .诊断室做出病理报告后，通过物流系统传送至手术室；物流系统损坏由临床服务中心工作人员人工送至手术室。7 .冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。8 .将样品托清洗干净，放回原处。每日工作完成后将切片机温度调回到保持温度。

11、9 .每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。病理科病理诊断“危急值”报告制度1 .为规范医疗行为，保障患者安全，提高医疗质量，提高临床诊疗水平，减少医疗纠纷，特制定临床病理检查病理诊断“危急值”报告制度。2 .当临床病理诊断结果出现“危急值”时，病理诊断人员和病理技术员必需核对标本的姓名、取材部位、送检组织块数、取材块数、大体描述、切片上的组织块数、组织学形态是否符合，染色操作、方法是否规范，察看近期有无该患者的病理检查结果并加以比较，同时，病理诊断医师应该通过电话与临床医师沟通：大体标本采集、送检部位、组织大小是否一致；病人临床情况与病理诊断结果是否

12、符合，如果不符合，应当重新取材进行复查。3 .确认“危急值”后，病理科诊断医师应及时用电话报告相关科室医师，双方必须复核患者信息和病理诊断结果，同时双方均应及时正确填写病理报告危急值报告记录本（记录内容见后），防止差错的发生。4 .临床医师接到“危急值”报告后，应按诊疗规程及时处理病人，完善病情记录，下级医师接到“危急值”报告后，应当立即报告上级医师，并记录上级医师指示。5 .“危急值”报告制度是医院保障医疗安全一个重要组成部分，各相关科室应当重视“危急值”的报告和处理工作，医院将对各科工作进行检查，并作为科室医疗质量考核的一个组成部分。病理科不合格病理标本处理制度一、不合格病理标本：1 .病

13、理送检单与相关标本未同时送达病理科。2 .病理送检单中填写的内容与送检标本不符。3 .标本上无有关患者姓名、标本名称、科室等标志。4 .病理送检单内填写的字迹潦草不清。5 .病理送检单中漏填重要项目。6 .标本严重自溶、腐败、干涸等。7 .标本过小，无法或难以制做切片。8 .其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。二、不合格病理标本、病理送检单的处理程序：L送检标本不合格，应当即退回手术室或主管医师，杜绝不合格标本进入病理科。9 .病理送检申请单不合格，应及时与相关送检医师联系，全面补充所需内容（记录联系的医生姓名及联系时间）或退回重新认真详细填写。10 不合格的病理送检单和不合格标本由

14、病理科接收人员负责记录，汇总后定期向主管部门汇报。病理科差错事故登记制度1 .病理科医、技人员在工作中应严格遵守临床技术操作规范一病理学分册的有关规定，严防差错事故的发生。2 .严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。3 .一旦发生差错事故，当事人应立即向组长、科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。4 .要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失。5 .及时组织有关人员分析原因、明确责任、吸取教训制定避免发生类似事件措施。6 .根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，视情节严重程度及损失大小，扣发

15、奖金。7 .建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。8 .定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。病理科复审和集体阅片制度病理诊断是所有医疗诊断方法中最具权威性的“金标准”，在评价、促进和带动综合性医院的诊断正确率、治疗水平、科研水平和医院管理水平等方面均发挥重要作用。本着对患者高度负责的态度，保证每一例病理诊断的准确性，特制定上级医师复阅片和科内阅片制度:L所有病例均首先由住院医师阅片，提出初步诊断，由主治医师及以上职称的高年资医师复审并签署病理诊断报告书。9 .对主治医师难以明确诊断的疑难病例，需提请副主任医师或主任医师阅片，并签署阅片意见。10 对经过一系列特殊检查和科内会诊后，仍不能得出明确诊断或不能取得一致意见的特殊疑难病例，应提请上级医院专家会诊。11 在进行日常工作的同时，科内高级职称医师应带领低年资医师集体阅片，对工作中的疑难、罕见病例进行讲解。12 每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讨论和讲解。13 每周三下午16:00开始疑难病理读片。病理科岗位职责及工作流程病理科岗位责任主任