2023年危重症患者医学营养治疗(完整版).docx

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1、2023年危重症患者医学营养治疗（完整版）虽然重症监护病房（ICU）收治的危重症患者的营养支持最初被描述为外源性提供能量基质以保持身体结构（如瘦体重）的辅助护治疗服务,但如今人们越来越意识到宏量营养素和微量营养素在减轻危重疾病引起的代谢、内分泌和炎症反应方面的治疗作用。然而，医学营养疗法（MNT）一词已经确立，它描述了复杂的营养策略-包括口服营养补充剂，肠内营养（EN）和肠外营养（PN）-作为医疗治疗的重要组成部分，以支持患者的康复过程并改善中长期临床和功能结果。在这种情况下，患者入院时和整个ICU期间的营养状况/风险是在ICU环境下计划和提供MNT的一个重要因素，其总体目标是补充以前存在的/

2、获得的不足，并满足个别疾病和阶段的具体要求。尽管多年来在重症监护环境下开展了许多关于MNT的研究活动，但由于方法的异质性和不确定的研究结果，例如在喂食的途径和时间、营养目标和营养产品的组成等方面仍然存在不确定性，这也反映在目前国际临床营养指南的多样性之中。最近更新的系统综述和随后的两阶段修改的德尔菲共识过程，旨在确定和发展一套核心结果域和相关的测量工具，以包括在重症患者的营养和代谢研究中，并使未来的营养相关研究的临床终点一致。在30天内有三个领域被认为是“必要的”（生存、身体功能和感染），在90天内有五个领域（生存、身体功能、日常生活活动、营养状况和肌肉/神经功能）。核心的“必要”测量工具在生

3、存和日常生活活动方面达成了共识，“推荐测量工具在身体功能、营养状况和肌肉/神经功能方面达成了共识。对感染的测量工具没有达成共识。还有四个领域需要在随机化后30天内测量（器官功能障碍、肌肉/神经功能、营养状况和伤口愈合），以及三个领域在90天内测量（虚弱、身体成分和器官功能障碍）被确定为“推荐”但不是“必要”。除了由于必要的医疗和组织原因，在ICU的常规临床实践中实施MNT的困难，特别是在大流行病和人道主义灾难等压倒性的情况下，目前临床营养指南所反映的差异进一步挑战了全球ICU营养实践的精确管理。本叙述性综述基于年度回顾的形式，旨在总结成人危重症患者MNT选定方面的最新证据，为实施基于证据的策略

4、提供指导，以获得充足的宏量营养素和微量营养素供应。能量：如何确定目标和供应量?01、确定能量目标的当前指南建议和最新证据根据患者在ICU逗留期间的个体疾病和特定阶段的实际能量消耗（EE）进行有针对性的能量供应被认为是临床实践中MNT策略的重要基础。间接量热法（IC）作为测量EE的金标准。当前临床营养指南一致推荐使用集成的Weir公式通过耗氧量(V02)和二氧化碳生成量(VC02)进行营养补充，并适用于常规临床实践。或者，可以通过肺动脉导管的V02或呼吸机的VC02(需要Swan-Ganz导管)评估EEo然而,由于肺动脉导管的IC和V02或呼吸机的VC02通常可能不可用或不适用，因此基于体重的方

5、程式为每天每公斤体重(BW)20-25kcal(ESPEN)或25-30千卡/千克体重/天(ASPEN)o一项包括339名在ICU中按照方案接受治疗的成年患者的多中心随机对照试验的最新结果显示，与根据计算的EE喂养的患者相比,接受严格的IC引导的MNT的患者感染率和死亡率的降低无统计学意义。然而,SRMA表明，由EE的IC测量指导的MNT优化了营养充足性(实际摄入量与预定目标相比)，并且可以防止ICU患者的喂养不足和过度喂养。此外，在最近的荟萃分析中JC指导的MNT与方程式相比与短期和28天死亡率降低相关,但对进一步结果没有任何影响(例如，院内感染、90天死亡率、ICU住院时间LOS、机械通气

6、持续时间)。总的来说，与用于计算EE的方程式相比，IC引导的MNT对各种以患者为中心的结果测量的影响的数据仍然有限，需要进一步评估才能得出明确的结论。02、能量摄入剂量的当前指南建议和最新证据除了EE的确定，考虑到代谢的改变，能量目标和宏量营养素摄入的定义在MNT中起着关键作用。一般来说，在整个重症监护室生命周期内,能量摄入应逐步增加以达到目标。特别是,2019年ESPEN指南建议，在急性疾病的早期阶段，应提供测量/计算EE的70%的能量,而在一天之后，应涵盖测量EE的80%-100%和计算EE的70%o此外，在康复阶段能量供应应增加到100%的测量/计算EE并在慢性阶段覆盖100%。此外，2

7、022年ASPEN指南5指出，在ICU入院后的前7-10天，应提供12-25千卡/公斤体重/天，因为评估较高与较低能量摄入效果的RCT在其研究结果中存在明显差异（即显示出好处，显示出伤害，或显示没有统计学上的显著差异）。然而，在确定急性期和后急性期之间的转变方面存在不确定性，因为目前还没有具体的参数表明急性期的结束和随之而来的后急性期的转变。然而，除了临床过程外，代谢标志物（如血糖水平、胰岛素需求、磷酸盐浓度）和炎症标志物（如C反应蛋白CRP）的混合物可能支持对病人当前疾病阶段的主要主观估计。止匕外，关于能量摄入的最佳时间和剂量以及对临床相关结果指标的潜在影响仍存在争议。在这种情况下，最近发表

8、的一项包括1172名ICU患者的欧洲多国前瞻性观察队列研究（EuroPN）显示，与较高或较低的摄入量相比，ICU入院后早期（48小时内）开始每天适度的渐进式能量摄入，与生存时间增加和机械通气时间减少有关。一项包括2772名危重病人的分组随机对照试验的二次分析显示,在进入ICU后的第3-7天，与能量平衡的喂养相比，低热量的喂养（能量摄入量计算的EE的70%）与28天的死亡率增加有关。这些结果加强了ESPEN指南所建议的第3天后80%-100%的能量摄入的证据。另一项增加能量与常规给养方法试验”（TARGET）的子研究显示，增加能量供给（1.5千卡/毫升或1.0千卡/毫升的肠道配方）与ICU出院后

9、6个月的肌肉损失或力量或功能的恢复没有关系。Murthy和同事们的一项SRMA旨在确定重症成人的肠道能量摄入和胃肠道（GI）功能障碍之间的关系。在涉及6824名患者的13项研究中，高能量组的平均能量摄入为1673468千卡/天,而低能量组为1121士312千卡/天。高能量组出现大量任何体积300毫升肩残余量GRV）和促动力药物的风险增加。在没有发表偏倚的情况下，组间在出现呕吐/反胃、腹泻或腹胀方面没有差异。然而，应该注意的是，近年来，使用GRV评估消化道功能障碍的问题一直存在争议,导致国际临床营养指南中的建议不尽相同。临床解读在整个ICU住院期间,特别是对那些有营养风险或ICU住院时间较长的病

10、人，应定期使用IC（每周至少一次或两次），以测量个人实际的EE,并在MNT内指导能量摄入。另外，EE可以根据肺动脉导管的VO2/呼吸机的VC02来确定-如果有Swan-Ganz导管。如果既没有IC1也没有来自肺动脉导管的V02/呼吸机的VC02,基于体重的20-25kcalkgBW/day的公式代表了在常规临床实践中估计EE的一种实用和简单的方法。能量摄入应在早期以适量开始（能量摄入测量或计算的EE的70%）,并根据代谢耐受性在急性期结束时逐步增加以达到目标（即测量/计算的EE的100%）。蛋白质:最佳剂量是什么01危重病人的蛋白质代谢危重病伴随着蛋白质分解，其特点是负氮平衡、单一氨基酸耗竭和

11、骨骼肌质量下降。此外,蛋白质分解伴随着ICU获得性虚弱（ICUAW）发展的风险增加，这是一种以肌肉功能损害为特征的临床综合征，可进一步受到独立因素的影响，如镇静、机械通气和药物治疗（如皮质类固醇、肌肉松弛剂）。在这种情况下，身体吸收所提供的蛋白质和氨基酸以及合成新的身体蛋白质的能力是限制和克服分解代谢的一个重要因素-除了物理治疗/固定化形式的肌肉锻炼之外。尽管使用同位素标记的氨基酸的研究表明，肠道蛋白质可以被吸收并合成为新的身体蛋白质，但由于基础数据在个体内和个体间的巨大差异，这种能力的数量仍然不清楚。一项小型的、单中心的探索性研究旨在量化危重病期间的蛋白质消化、氨基酸吸收和空腹以及餐后肌纤维

12、蛋白合成。共有15名机械通气的成人和10名健康的对照参与者在9.5小时内接受静脉注射l-环-2H5-苯丙氨酸、l-3,5-2H2-酪氨酸和-1-13C-亮氨酸，并在60分钟内接受十二指肠注射内在标记的（l-1-13C-苯丙氨酸和UI-13Q-亮氨酸）完整牛奶蛋白（20g蛋白质）。在基线（空腹）和十二指肠蛋白质给药后6小时内采集动脉血和肌肉样本。给予蛋白质后，各组之间的血浆氨基酸可用性没有差异，两组的肌纤维蛋白合成率都增加了，ICU患者的合成率低于健康对照组。在ICU患者中，蛋白质衍生的苯丙氨酸与肌纤维蛋白的结合率大约低60%。作者总结说，尽管危重病人的蛋白质消化和氨基酸吸收相对正常，但利用摄入

13、的蛋白质进行肌肉蛋白质合成的能力却明显减弱。此外，用于MNT的不同蛋白质来源（例如，乳清、酪蛋白、大豆）之间的蛋白质合成的可用性可能有所不同，这取决于消化时间（例如，乳清被认为是“快速蛋白质1被快速消化，导致膳食氨基酸快速出现在血浆中）和整体氨基酸组成（例如，支链氨基酸，如异亮氨酸、亮氨酸和赖氨酸可能引发蛋白质的合成）。02、评估蛋白质代谢的方法和有针对性的干预措施的效果为危重病人确定适当的蛋白质目标的一个关键因素是使用适当的方法来评估蛋白质的代谢，从而评估所提供的蛋白质对克服分解代谢和促进合成代谢的有效性。然而,评估蛋白质代谢的传统方法,如氮平衡，以及新的实验方法，如尿素与肌肝比率和3-甲基

14、组氨酸,在临床实践中存在某些困难和不准确，但最近再次被关注。在REducingDeathsduetoOXidativeStress(REDOXS)试验的重新分析中，评估了1021名在ICU住院第一周后有两个或更多与急性疾病相关的器官衰竭的成年患者的尿素与肌酊的时间变化比例与30天死亡率之间的关系。通过增加尿素与肌酊的比率来测量的分解代谢表型与延长ICU停留期间的死亡风险增加相关，并表明在REDOXS试验中施用谷氨酰胺的有害影响。作者得出结论，几十年来一直用于表征蛋白质代谢的尿素与肌酊比值可能是一个有前途的分解代谢特征和潜在的干预目标。此外，间接的、以患者为中心的结果测量，例如使用超声(US)或

15、计算机断层扫描(CT)x身体功能(例如，握力、6分钟步行距离或坐站测试师生活质量(例如,ShortForm-36问卷SF-36或5级EuroQoI5维问卷EQ-5D-5L)越来越多地用于当前的研究中评估不同的蛋白质数量以确定危重患者的最佳目标从而优化MNTo一项回顾性观察性分析包括三项前瞻性观察性研究，通过每项研究中使用的不同方案对股四头肌进行超声测量来评估肌肉变化。共有62名患者(手术、神经重症监护和创伤重症监护)接受了一系列评估危重病第一周期间的不同US方案。针对所有可能的位置、方法和侧面计算了US测量值的相对变化。结果表明，所有方案中股四头肌的US方法和测量部位在检测肌肉变化方面同样有效

16、。在入住ICU的第一周，确定了两组：US检测到肌肉量减少的患者和增大的队列。在肌肉肿胀的队列中，医院死亡率显着增加。作者得出结论，在危重疾病期间使用不同的超声测量方法同样能够检测肌肉变化。一些患者的肌肉质量下降，而另一些患者则出现肿胀，这可能会降低住院期间存活的可能性。Fetterplace等人在一项针对35名危重病人的单中心研究中，比较了在72小时内通过US（股四头肌层厚度QMLT,厘米，最大和最小压力）和CT轴向横截面积（cm2）对肌肉质量的配对评估。主要结果是，US对股四头肌的评估采用最大压力合理地预测了危重病人第三腰椎水平的骨骼肌。然而，这些回归估计中存在大量的不确定性，这可能会降低该技术作为CT评估骨骼肌质量的微创替代指标的当前效用。肌肉超声代表了一种很有前途的方法，可以帮助识别危重病人的神经肌肉疾病。不幸的是，缺乏临床研究中超声测量的标准化，这使得对特定研究的收到证据进行直接比较和汇