2023妊娠中期羊膜腔絮状物的意义(全文).docx

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1、2023妊娠中期羊膜腔絮状物的意义(全文)摘要妊娠中期超声检查所提示的羊膜腔絮状物(AFS)是一种高回声物质,是宫内感染发生炎性反应后,由于重力作用沉积于子宫颈内口处的聚集性现象。AFS往往提示羊膜腔内感染,与晚期流产、早产关系密切。一旦出现AFS合并子宫颈管缩短,应行羊膜腔穿刺术明确感染性质,同时可积极行抗炎治疗,定期超声监测子宫颈长度以及AFS的变化情况。本文综述AFS的性质、在晚期流产和早产中的意义、抗生素治疗的有效性,从而为妊娠中期超声检查提示AFS孕妇的治疗以及管理提供新的临床思路。图片羊膜腔絮状物(amnioticfluidsludge,AFS)是指超声检查所见靠近子宫颈内口处自由

2、漂浮的高回声物质首次于1983年出现在文献报道中1,在2007年被首次命名为AFS,并考虑与羊膜腔感染密切相关2LAFS在早产和晚期流产孕妇中的发生率显著高于足月分娩孕妇,在无并发症的足月分娩孕妇中的发生率为1%,在胎膜完整的早产孕妇中的发生率为22.6%3o近年来,越来越多的研究开始关注AFS的性质、AFS与晚期流产和早产的关系、针对AFS抗炎治疗的疗效等方面,随着对其关注的增加,超声检查报告AFS的概率越来越高。如何合理地判断与处理AFS是目前临床较为困惑的问题,本文将综述国内外的研究,以期为临床工作提供参考。-AFS的性质2007年,Romero等2的病例报告中首次直接揭示了AFS的感染

3、性质。该报道中J例31岁经产妇于孕25周超声检查提示子宫颈管缩短至8mm,孕272周由于子宫颈外口扩张23cm伴胎膜凸出,经阴道超声检查提示闭合段子宫颈管长度0mm,同时,羊膜腔内的絮状物随羊膜囊凸入子宫颈管内;孕272周为除外羊膜腔感染行经腹羊膜腔穿刺抽取羊水,羊水中葡萄糖水平为1.39mmol/L(25mg/dl),白细胞计数1个/mm3,革兰染色未见细菌,羊水微生物培养(需氧菌、厌氧菌、生殖道支原体和病毒)均为阴性;IOd后孕妇进入产程,宫口开大8cm,胎膜凸入阴道,同时诊断为临床型绒毛膜羊膜炎,分娩前通过腹部超声引导下经阴道再次行羊膜腔穿刺收集AFS,肉眼观为脓性物,羊水葡萄糖水平0.

4、56mmol/L(10mg/dl),白细胞计数19650个/mm3,革兰染色提示革兰阳性球菌,羊水培养提示人型支原体、变异链球菌和黄曲霉菌均为阳性,胎盘组织学检查提示为显著的急性坏死性绒毛膜羊膜炎和急性脐炎。该研究首次证实了AFS是羊膜腔混合感染的脓性物。随后,越来越多的研究提示,絮状物中分离出的微生物多种多样,包括眼原体、人型支原体、核梭杆菌、白假丝酵母菌、胃链球菌、B群链球菌、阴道加德纳菌、不动杆菌、变形链球菌、黄曲霉菌和沃纳葡萄球菌2-70这些研究提示,AFS是宫内感染形成炎性反应,悬浮在子宫颈内口附近的微生物、白细胞、炎性坏死物质等,由于重力作用沉积在子宫颈内口处的一种可以被超声检查发

5、现的聚集性现象。此外,2018年的回顾性研究提示,胎膜完整的早产孕妇的AFS与无菌性炎症相关,该研究共纳入105例孕29周前终止妊娠的早产孕妇,AFS阳性(+)者占18.1%,结果显示,AFS(+)组与AFS阴性(-)组的病原菌检出率无显著差异,但AFS(+)组白细胞介素8的水平高于AFS(-)组(中位数分别为15.2、5.8gL,P=0.005),组织学绒毛膜羊膜炎发生率高于AFS(-组分别为52.6%、23.3%P=0.010)z提示AFS(+)与无菌性炎症有关,而与羊膜腔内的感染无关8o此外,有研究发现羊膜腔内红细胞的聚集也可表现为AFS902022年的病例报告报道了1例孕妇孕16周经阴

6、道超声检查子宫颈长度在正常范围内,孕18周时子宫颈长度为3.5cm,仍然在正常范围内,但子宫颈内口羊水中可见不规则高回声沉积物;该沉积物回声不均、与子宫颈内口相邻,但也与低位胎盘边缘相邻;约16h后,孕妇出现伴有疼痛的子宫收缩和大量阴道流血,伴出汗、心动过速和低血压,临床上与胎盘早剥(晚期流产)的症状相符,临床诊断为胎盘早剥并紧急输血,超声检查显示胎儿宫内死亡10o此病例报告提示,并非所有在子宫颈附近发现的高回声絮状物都是感染性的AFS,有可能是蜕膜面出血渗透到羊膜腔内形成的沉积物。中孕期的AFS往往是羊膜腔感染脓性混合物沉积在子宫颈内口处,超声检查中表现为自由漂浮的高回声物质,感染微生物的种

7、类繁多。同时也要注意,合并胎盘位置偏低的AFS有可能是蜕膜面出血渗透到羊膜腔内形成的沉积物,不除外显性胎盘早剥的早期表现。二.中孕期AFS在晚期流产和早产中的意义2016年,一项前瞻性队列研究11纳入195例孕1626周单胎妊娠孕妇,评估子宫颈长度25mm、AFS的存在与早产的关系,根据有无AFS.子宫颈长度25mm及早产高危史,判断孕28、32、35、37周前早产的风险;采用logistic回归分析发现,AFS是孕35周前早产的独立风险因素(OR=3.08,95%CI为1.13-8.34;P=0.027),但不是孕28、32和37周前早产的独立风险因素。2015年的一项研究对孕15-32周、

8、有无AFS的单胎妊娠进行病例对照研究,研究中AFS的发生率为7.4%(90/1220),所有AFS孕妇均接受抗生素治疗,采用单因素和多因素logistic回归分析孕32、34和37周前早产相关的风险因素,单因素分析提示AFSx较短的子宫颈长度、较大的体重指数、子宫颈环扎均与孕28周前早产相关,多因素logistic回归分析显示,AFS与孕32或34周前早产无相关性12o一项回顾性队列研究的观察对象为孕2234周胎膜完整的早产孕妇,16例孕妇超声检查明确存在AFS,每例均与3例随机选择的无AFS对照孕妇进行匹配,主要研究指标为超声检查后48h内分娩率;结果发现,AFS孕妇的子宫颈长度比无AFS的

9、孕妇短分别为(20.59.01(27.96.9)mm,P=0.002;AFS孕妇和无AFS孕妇的中孕期超声检查发现或未发现AFS至分娩的间隔有显著差异(分别为21.7.49.4d,P=0.006);logistic回归分析显示,AFS是超声检查发现AFS后48h内早产(0R=11.2,95%CI为1.2125.9)、7d内早产(OR=3.8z95%CI为1.217.3)和14d内早产(OR=7.5,95%CI为1.8-30.4)的独立风险因素,提示AFS与胎膜完整孕妇早产的发生相关13o另一项回顾性队列研究纳入了110例孕14-30周、子宫颈长度25mm的单胎妊娠孕妇伴AFS组孕妇与无AFS组

10、比较孕34周前分娩的风险升高;OR=6.44,95%Cl为2.5116.50;P0.001孕37周前分娩的风险升急OR=4.46,95%。为1.7611.30;P=0.001)早产胎膜早破的风险也升高:OR=4.96,95%CI为2.0012.30;P0.001);此外,对于子宫颈长度20mm和15mm孕妇的孕34周前早产情况的多因素logistic回归分析发现AFS是孕34周前早产的独立风险因素(OR=5.86,95%CI为2.1116.30;P=0.001),提示AFS是子宫颈长度25mm孕妇孕34周前发生早产的独立风险因素14o目前,现有文献所述AFS与晚期流产、早产的关系并不完全一致,

11、但AFS同时合并短子宫颈很可能是早产的独立风险因素。三.针对AFS的抗炎治疗由于AFS的感染性质不明,大多数研究选择了经验性治疗。一项回顾性研究纳入了97例孕1525周、经阴道超声检查提示AFS的孕妇,其中51例应用口服抗生素治疗(治疗组,包括口服阿奇霉素46例、莫西沙星5例46例未治疗(未治疗组),两组孕妇最短子宫颈长度的平均值分别为14.9和17.0mm,两组无显著差异。研究中,97例孕妇的孕37周前早产率为49.4%,但治疗组与未治疗组的早产率、其他妊娠并发症、新生儿并发症分别比较,差异均无统计学意义,提示AFS孕妇口服抗生素治疗的疗效并不确切152019年的一项回顾性研究纳入了86例超

12、声检查提示AFS的单胎妊娠孕妇,抗炎药物使用克林霉素和一代头胞类药物,抗炎组和非抗炎组孕妇的子宫颈长青分别为(27.49.4X26.49.2)mm因显著差角P=0.668),新生儿出生体重分另!J为(2961705(2554819)g有显著差异(P=0.028),此外,抗炎治疗显著降低了有早产高危因素(子宫颈长度25mm,有自发性早产史、晚期流产史、苗勒管发育不全综合征或者子宫颈锥切术)的孕妇孕34周前早产的发生率(分别为13.2%、38.5%;OR=0.24,95%CI为0.06-0.99;P=0.047),提示,抗炎治疗对于降低伴AFS的早产高危孕妇的早产率是有效的,同时能增加新生儿出生体

13、重160一项回顾性队列研究对孕15-32周伴子宫收缩且胎膜完整的AFS孕妇进行了头泡曲松、克拉霉素和甲硝嗖的抗生素治疗,依据抗炎后AFS是否消失分为持续存在组(n=28)和消失组(n=30)z消失组的分娩孕周晚于持续存在组,其AFS初始大小小于持续存在组(P均0.05);消失组7d内分娩、孕28、32、34周前早产率、新生儿复合发病率(即出现以下1种或多种新生儿结局,包括呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、败血症、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血围产儿死亡率均低于持续存在组(P均0.05),提示抗生素治疗是有效的170除了以上研究之外,还有数篇病例报告关注了针对AFS的抗炎治疗。2019年,AmJO

14、bstetGynecol18报道了1例33岁孕妇,其连续3次晚期流产组织学均证实为组织学绒毛膜羊膜炎,本次妊娠18周时,子宫颈长度23mm并伴AFS,孕19周发现子宫颈明显缩短(11mm),解服服原体阳性,诊断为细菌性阴道病;子宫颈环扎术后加用甲硝嘤5d、阿奇霉素和阿莫西林14d进行广谱抗炎治疗J4d后超声检查提示AFS消失,孕37周后足月分娩一健康女婴,胎盘病理检查提示无异常。2022年的病例报告中,1例孕20周开始出现子宫颈缩短(7.3mmAFS和子宫颈漏斗样改变的孕妇,尿培养提示无乳链球菌,羊膜腔穿刺提示革兰染色未见细菌、各项炎症指标阳性,同时给予阴道孕激素治疗;孕22周窥器下见子宫颈外

15、口扩张至3cm,伴胎囊凸出和AFS,给予静脉注射头抱曲松钠1g/d、克拉霉素500mg/12h口服、甲硝嘤静脉注射500mg/8h;孕222周给予糖皮质激素;孕223周再次行经阴道超声检查,提示子宫颈管消失,胎膜凸出于阴道,同时可见更大量AFS;孕236周再次超声检查仍提示存在AFS,但发现子宫颈增长(21.5mm)并伴轻度漏斗样改变;孕362周行选择性剖宫产术,术后胎盘病理检查未提示明显炎性改变19o以上病例报告提示,中孕期合并宫口开大的宫腔内感染给予广谱抗生素治疗是有效的,不行子宫颈环扎术也有逆转的机会。2022年,文献报道了1例孕22周、有晚期流产史的孕妇,体格检查时可见子宫颈外口扩张4

16、cm,羊膜囊凸出,入院后经阴道超声检查显示子宫颈长度为0mm、羊膜腔穿刺术显示葡萄糖水平为0.67mmol/L(12mgdl)l革兰染色显示大量中性粒细胞和鳞状上皮细胞,真菌培养提示白假丝酵母菌阳性;予静脉注射克林霉素900mg/8h、头抱曲松1g/12h、氟康嘤400mg/24h,并口服阿奇霉素1g/24h,同时使用皮质类固醇促进胎肺成熟;孕妇于孕23+4周自然分娩一男婴,新生儿出生体重780g,1分钟、5分钟和10分钟Apgar评分分别为1、5和8分;胎盘病理检查提示急性组织学绒毛膜羊膜炎,脐带组织切片检查显示新生儿脐炎,伴有与白假丝酵母菌形态一致的真菌酵母和假菌丝20L该病例提供了羊膜腔内真菌感染的跌,鉴于真菌不会被标准抗生素治疗所覆盖,强调了鉴定微生物的重要性。针对AFS的抗炎治疗多数为试验性治疗,常用的抗生素选择如上,原则上以广谱为主。近年来,一些

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