右侧基底节脑出血伴高血压诊治病例分析专题报告.docx

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1、右侧基底节脑出血伴高血压诊治病例分析专题报告【一般资料】女性,农民,汉族,已婚。【主诉】意识障碍伴左侧肢体障碍数小时。【现病史】患者家属诉入院前约数小时,夜间睡眠时无明显诱因出现意识障碍,今晨发现后呼之不应,左侧肢体偏瘫,未见有呕吐物,大小便无失禁,急拨打120急救住院,门诊查头:右侧基底节脑出血。为求进一步治疗,因脑出血收住我科患者,自发病以来意识模糊,未进饮食,二便正常。【既往史】既往高血压病史,十余年在家中口服硝苯地平片,血压控制良好,否认肝炎,结核等传染疾病,是无手术外伤史及药物过敏史。【查体】体温:36、3心律:90次/分呼吸:20次/分BP:170100mmHg,发育正常,营养中等

2、,意识模糊,查体欠合作,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律,90次/分,节律规整,心音有力,未闻及病理性杂音,腹部平坦无隆起,肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性。神经系统:意识模糊,平卧位,双侧瞳孔正大等圆,对光反射均迟钝,耳,鼻未见异常,鼻唇沟无变浅,口唇无发绢,双侧扁桃体无肿大。颈部对称稍抵抗,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。四肢各关节无畸形,左侧肢体肌力零级,肌张力减低,右侧肢体肌力四级。左下肢,巴彬斯基征,查多克征,霍夫曼氏征均阳性。【辅助检查】头Ct:右侧基底节脑出血。【初步诊断】1.右侧基底节脑出血2.高血压病三级。【鉴别诊断】慢性硬膜下血肿:患者一般有明显外伤史,呈现慢性发病,随病情逐渐加重,患者会出现相应的阳性体征,头颅Ct可鉴别。【诊疗经过】患者入院后给予一级护理建设,水静脉给甘露醇,止血,营养脑细胞的药物治疗。【临床诊断】1.右侧基底节脑出血2.高血压病三级。【病例分析/讨论】初步计算,患者颅内出血量约28毫升,暂时不给予手术治疗,密切观察生命体征变化。必要时复查ct,观察颅内出血量。

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