无排卵性异常子宫出血合并子宫内膜息肉相关检查治疗（全文）.docx

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1、2022无排卵性异常子宫出血合并子宫内膜息肉相关检查治疗（全文）病例问答：患者31岁，孕2产2,足月顺产,体重指数20.5kgm2,13岁初潮，周期28-30天，以往月经规律，近两年经期10-20天不等，量多。曾在外院行诊刮术2次术后病理结果提示子宫内膜息肉、子宫内膜单纯性增生。诊刮后均给于妈富隆治疗3个月，用药期间月经规律，停药后，月经又不规律。今年4月份上曼月乐环10天后因出血多,取环行子宫内膜消融术，7月份开始月经又明显增多。此次因多量出血15天就诊我院。辅助检查血红蛋白85gL,凝血四项、肝功、肾功、血脂和血糖均正常。妇科检查宫颈未见明显异常。3天前行诊刮术,并给与口服妈富隆1片，每日

2、一次，今日血已止。Q、提问：患者什么时候查性激素六项和甲功？停用妈富隆来月经的第3天？使用了避孕药会不会影响检查结果？下一步怎么治疗？是下个月再上曼月乐还是先使用复方短效口服避孕药36个月以后再上曼月乐？A、解答：一、排卵障碍分类世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH.LH正常，但雌激素很低，

3、是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。II型：促性腺激素水平正常,有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。In型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。孕激素试验阳性：为型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以口型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，缺什么，补什么，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。为了方便大家理解，以下是我

4、总结的育龄期异常子宫出血使用的孕激素种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等，孕激素使用既要求剂量要给足，同时还必须使用时间足够，才能充分保护子宫内膜，防止内膜病变的发生；第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性远大于雌激素的活性，所以换一个角度来看,也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，同时COC还可以使雄激素降低，改善高雄激素临床表现，但在使用时要注意其禁忌证；第三类是曼月乐环，它所含的为左焕诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜；另外如果患者有生育要求,在进

5、行预治疗后，也可以促排卵治疗。可使用复方短效口服避孕药或月经后半周期使用孕激素，连用36个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的，所以再使用36个月，也可宫腔内放置曼月乐。如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为I型排卵障碍或In型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素

6、也低，所以I型排卵障碍和in型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。缺什么,补什么，此时既要补充雌激素,又要补充孕激素，复方制剂（来月经方案）：克龄蒙、芬吗通。二、育龄期异常子宫出血的治疗诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式,按照Palm-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB,其中排卵障碍性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期（长期管理）。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时

7、排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血;当患者血止了,血色素恢复至正常后，由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。排卵障碍性异常子宫出血第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：子宫内膜脱落法；子宫内膜萎缩法；复方短效口服避孕药。1 .性激素治疗性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于急性AUB-O血红蛋白大于90gL的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。急性AUB

8、-O最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血没有肝首过效应，血药浓度比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者可以口服微粒化黄体酮20030Omg/天、地屈孕酮1020mg天、甲羟孕酮6Iomg/天，连用710天，停药数天后发生撤退性出血，约1周内血止。给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7-8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤

9、退性出血7-8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄、均匀，则进入第二步调整月经周期。对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的AUB-O的患者：可以使用短效复方口服避孕药或子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩,从而达到止血目的。如：焕诺酮、甲羟孕酮、左焕诺孕酮等。2 .刮宫术2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁,长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。患者没有明显器质性病变，可以先用性激素治疗，如果高度怀疑子宫内膜病变，

10、则建议去做诊刮术。2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南中：推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择，对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。3 .辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血在排除了器质性病变后，属于型排卵障碍，是由于没有排卵，缺乏孕激素所致，缺什么补什么，定期补充孕激素即可。三、子宫内膜息肉相关问题1.子宫内膜息肉的组织类型分为：一般形态和特殊类型。一般形态：(1)功能性息肉：来源于成熟子宫内膜，随月经可有周期性变化，可

11、以部分或全部自行脱落，一般不需要治疗。(2)非功能性息肉：来源于未成熟的子宫内膜，仅少部分保持基底内膜形态，大部分在雌激素作用下持续增生。因其根部较致密，诊刮时难以彻底刮除，需要宫腔镜下息肉电切术治疗。特殊类型：(1)腺肌瘤样息肉：子宫内膜息肉内含有平滑肌成分。(2)他莫昔芬相关息肉。(3)老年性息肉：常表现不同程度增生，也可伴上皮萎缩，间质纤维化。(4)混合性子宫内膜-颈管内膜息肉：发生于子宫体下段，可见宫颈内膜及宫体内膜两种腺上皮。由于25%的息肉可自然消退,尤其是Icm的小息肉，所以子宫内膜息肉并不是都需要治疗的。但是以下情况需要宫腔镜下切除息肉：对于有临床症状、有子宫内膜增生或子宫内膜

12、癌危险因素的绝经前女性，即使无症状的息肉也需要切除；对于息肉大于1.5cm、多发息肉、息肉脱垂、不孕的女性，也建议切除子宫内膜息肉；对于绝经后女性，所有子宫内膜息肉都应予切除(但也有建议对于绝经后出现不规则出血的子宫内膜息肉才需要切除，而无症状的息肉由于恶性可能性低，可期待疗法四、放置曼月乐环后的注意事项在放置曼月乐后，前几个月中不规则出血、点滴出血很常见，所以推荐在放置以前应除外子宫内膜病理情况。所有使用曼月乐的妇女都会经历不同的月经出血类型的改变，如频发出血、经期延长或经量增多、点滴出血、月经过少及闭经，一般不需要特殊处理，除非有严重不良反应，一般不建议取环。左焕诺孕酮宫内缓释系统临床应用

13、中国专家共识指出：对于一些焦虑情绪较重、迫切希望治疗的女性，可选择NSAID.COCx米非司酮等药物调整治疗。五、卵泡早期性激素化验单可以提供给我们什么依据：2017年中国子宫内膜增生诊疗共识中按2014年WHO修订版分类，把子宫内膜病变分为：子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生。对于子宫内膜增生不伴不典型增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术,因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。六、子宫内膜增生分类L睾酮值高：(1)如果患者平素月经不规律，我们也可以通过简单的查体，暂排除其他引起高雄激素的疾病及其它排卵障碍的疾病，那

14、么患者则可诊断为多囊卵巢综合征。(2)迟发型肾上腺皮质增生：多囊卵巢综合征中有20%为非经典型肾上腺皮质增生(NC-CAH),亦称迟发型肾上腺皮质增生。NC-CAH女性患者出生时无外生殖器异常，通常在青春期后出现雄激素过高的表现，如多毛、座疮等，多数有PraderI级的阴蒂增大，临床上需与PCOS等鉴别。此病还有一个特点是往往伴有孕酮升高，这也是大家在临床中区别分泌雄激素肿瘤与先天性肾上腺皮质增生的一个重要特点。在临床上对无法解释的持续孕酮水平升高应警惕。需要检查17-羟孕酮水平及NC-CAH基因，必要时可行ACTH刺激试验。(3)分泌雄激素的肿瘤、卵泡膜细胞增生症、库欣综合征等高雄激素疾病，

15、这些疾病均有高雄激素临床表现、高雄激素血症及其它特殊的临床表现，通过查体可以暂排除。2、高催乳素血症。3、FSH10mIU/ml:表明患者存在卵巢储备功能降低。4、卵泡早期，如果LH高于FSH,要注意是否是PCOS,但是不能诊断。多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人卵泡早期LH并不高，这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分病人LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中确把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH大于FSH,虽然此时还不能诊断为PCOS,但需要仔细查体及相关检查,排除PCOSo5、月经期P值较高：(

16、1)在月经期结合超声，考虑可能发生了LUFSo(2)FSH.LH均很低，E与P均高，则考虑与妊娠相关的出血，需要查血HCG明确诊断。(3)任何时候都高，为高孕酮血症，考虑肾上腺皮质增生。七、病例分析1 .在排除了其他器质性病变后，目前考虑患者为无排卵性异常子宫出血，病检提示子宫内膜息肉和子宫内膜单纯性增生，也说明患者排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转换，从而导致子宫内膜增生病变。2 .患者存在子宫内膜息肉，刚才分析了，除了功能性息肉可能被诊刮出来，其他类型的息肉由于根部较致密，表面光滑，一般是诊刮不出来的。而患者反复异常子宫出血，如果确实存在子宫内膜息肉，有手术指征。3 .2016年英国皇家妇产科医师学院与英国妇科内镜学会联合发布