急性脑梗死静脉溶栓（全文）.docx

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1、2022急性脑梗死静脉溶栓（全文）临床上遇到疑似急性脑梗死的患者，最后真的确诊为脑梗死了吗？有种疾病给临床医生的诊断带来极大的干扰，下面随笔者来看一看。卒中模拟病（Strokemimics,SM）又称为假性卒中或类卒中，指一大类在疾病的发病初期，患者的临床症状及体征类似卒中（肢体瘫痪、面瘫、失语、意识障碍等），而经详细的病史询问、检查、评估及随访后，最后证实患者并非卒中疾病的一组疾病。目前没有统一定义，在日常的急诊和绿色通道的工作中，卒中模拟病因其临床症状及体征与卒中类似，容易造成急诊医师或神经内科首诊医师的误判。常见的SM包括：癫痫发作、偏头痛、肿瘤、静脉梗死、可逆性后部脑病综合征（PRES

2、）及硬膜下水肿等。此外，模仿急性脑梗死的少见的其他疾病包括感染（脑炎、脓肿、脑膜炎、败血症），代谢异常（低血糖症、肝性脑病），脱髓鞘疾病和线粒体脑病伴乳酸性酸中毒（MELAS）。急诊及神经科医生必须对这些SM有所了解，并最大程度地减少错误或延迟的诊断。I癫痫发作癫痫发作是最常见的SM的类型，癫痫发作常表现为刻板的运动和感觉异常，特别是在出现托德（Todd）麻痹或阵发性失语/吞咽困难的患者中。癫痫出现发作性失语和轻偏瘫的误诊概率高达40%o癫痫相关皮质信号异常可能与DWl异常相关。因此，卒中的诊断中需要排除癫痫。I偏头痛通常有典型偏头痛病史，可能有头痛、畏光等先兆。偏瘫型偏头痛首次发作通常在45

3、岁左右，此类发作常与短暂性脑缺血发作（TIA）相混淆，经常被当做卒中治疗。神经影像学大多数正常。大多数临床医师认为对诊断的犹豫不决常会延误治疗的时机。有些患者在30岁以前就出现了偏头痛，随后出现大脑中动脉供血区梗死。为避免对一些年轻患者造成终生残疾的遗憾，有人认为需要对此类患者给予及时溶栓治疗。I肿瘤肿瘤患者可能会突然发作卒中样”的症状。当肿瘤小、位于皮层、动脉分布具有不同的增强模式时，常会发生误诊。误诊的患者最常见的初始症状为视力变化和失语，也有长期的纯运动性轻偏瘫症状。DWI可显示出不同信号特征（取决于肿瘤细胞），胶质瘤灌注增加，包括脑血容量（CBV）升高（与急性梗死中预期的低CBV相比）

4、。卒中样表现的确切机制还不清楚，出血或瘤卒中、亚急性颅内压变化、脑血流量减少、肿瘤栓子和血管压迫或包绕等均可能是其原因。临床常见的脑部肿瘤包括胶质瘤，如多形性胶质母细胞瘤和脑膜瘤，中枢神经系统淋巴瘤和间变性星形细胞瘤亦有报道。I静脉梗死脑静脉血栓形成与动脉梗死相比，静脉梗死具有不同的分布特征，通常缺乏动脉分布。DWI异常在静脉梗死中是可变的。静脉梗死可显示火焰状出血。CTA可证实局限性梗阻或弥漫性动脉粥样硬化。敏感性超过70%,特异性88%i3o因CTA检查限制未被广泛应用。皮质静脉血栓形成可伴有局灶性凸状蛛网膜下腔出血，可在梯度回波T2或易感性加权序列上观察到，CT可见空征。I可逆性后部脑病

5、综合征PRES主要表现为头痛、癫痫发作、精神状态改变以及视觉改变或丧失的症状。为一种临床影像学诊断，特点是血管自动调节的短暂失败导致多灶性血管源性水肿。恶性高血压、子痫、化疗或服用移植后药物的患者似乎特别易感。通常PRES病变是双侧的、皮质下的，非增强的，主要累及顶枕区，数周后可恢复。I硬膜下血肿亚急性至慢性硬膜下血肿表现出卒中的临床症状，包括卒中、共济失调和偏瘫。CT和MRl上很容易识别。I低血糖成年人发生低血糖往往症状比较典型，主要表现为交感神经兴奋症状，如饥饿感、心慌、手抖、出虚汗、四肢无力等等。而发生于老年人的低血糖要么没有任何症状（即无症状性低血糖），要么表现为神经精神症状如言语行为

6、反常、抽搐、偏瘫、意识障碍、嗜睡、昏迷等，很容易被误诊为急性脑卒中或癫痫发作。I晕厥晕厥发作很可能被误诊为椎基底动脉系统卒中。虽然椎-基底动脉系统卒中经常表现为意识的改变，但通常会伴有单侧卢页神经损害的体征，如复视、构音障碍、眩晕和共济失调。I系统性疾病陈旧性脑卒中患者在系统性疾病（如低钠血症、肺部或泌尿系统感染、败血症或严重疲劳等）的影响下可出现同一供血区域的急性或亚急性的症状体征恶化迹象，头颅CT显示为同一区域的陈旧性病灶，临床上则出现新的症状。当败血症或其他原因得到治疗，患者病情就会有所改善。临床常应用TM评分和FABS量表评分预测卒中模拟病。计算公式为TM分数=（年龄*0.2）+6（房

7、颤）+3（高血压）+9（面瘫）+5（NIHSS评分14）-6（癫痫）TM评分表：TM分数越高越支持卒中；TM分数5分，提示卒中模拟病可能性大。卒中模拟病TM分数主要集中在0-4分;TM分数20分对急性脑梗死的预测率达到95%以上。当FABS评分为分时，卒中模拟病预测率为O；当FABS分数为5-6分时,卒中模拟病的预测率为100%。故FABS分数越高，越支持卒中模拟病。如果急诊诊疗中存在不能鉴别是否为卒中所致的神经功能缺损，如头MRl不可用的时候若处于时间窗内医生应积极给予RtPA溶栓治疗，特别是怀疑后循环卒中的时候。当然，SM所带来的出血风险也应当警惕，并告知患者。卒中模拟病在工作中非常多见，但经过仔细地病史采集及体格检查，必要时结合多模态影像学及实验室检查，多数SM可被排除。尽管SM患者的预后及溶栓预后相对较好，但针对头晕、头痛、癫痫等也应由经验丰富的神经科医师充分评估进行诊断，尽可能减少针对SM患者的静脉溶栓，以免增加不必要的风险。