无创呼吸机的使用和护理分析.ppt

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1、肝移植术后肝移植术后无创通气患者的护理无创通气患者的护理病例介绍病例介绍 患者黎患者黎XXXX、男、男、4646岁，因发现岁，因发现HBsAgHBsAg阳性阳性2020年、呕吐、尿黄年、呕吐、尿黄1 1月余于月余于2016-2-122016-2-12收入我院器官移植病区，入院诊断：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬收入我院器官移植病区，入院诊断：肝衰竭，乙型肝炎后肝硬化失代偿期，完善术前准备与化失代偿期，完善术前准备与3 3月月5 5日在全麻下行同种异体原位肝移植术，日在全麻下行同种异体原位肝移植术，术程顺利，术后转入术程顺利，术后转入TICUTICU加强加护，呼吸机辅助呼吸，给予抗感染抗排加强加护，呼吸

2、机辅助呼吸，给予抗感染抗排斥抗病毒、化痰抑酸、改善内环境极营养等治疗，患者斥抗病毒、化痰抑酸、改善内环境极营养等治疗，患者3 3月月6 6日神志恢复日神志恢复清醒，停用呼吸机并拔出气管插管，呼吸平顺，但患者自主咳嗽咳痰能清醒，停用呼吸机并拔出气管插管，呼吸平顺，但患者自主咳嗽咳痰能力弱，加强气道湿化及翻身扣背排痰，指导有效咳嗽，于力弱，加强气道湿化及翻身扣背排痰，指导有效咳嗽，于3 3月月8 8日出现血日出现血氧饱和度下降至氧饱和度下降至94%94%，给予纤支镜吸痰及无创通气后可改善，并于，给予纤支镜吸痰及无创通气后可改善，并于3 3月月1111日行气管切开接高通量加湿加热吸氧。目前患者神清，

3、气切处吸出少量日行气管切开接高通量加湿加热吸氧。目前患者神清，气切处吸出少量黄白色带血性黄白色带血性痰液，停留腹腔引流管固定通畅，均引出少量但血性痰液，停留腹腔引流管固定通畅，均引出少量但血性液，于肠内营养、大小便正常、出入基本平衡，于液，于肠内营养、大小便正常、出入基本平衡，于3 3月月1414日转入普通病房日转入普通病房继续治疗。继续治疗。 体查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、体查：患者神清（淡漠）、肝病慢性病面容、 SPO SPO2 2100%100%、R12-30R12-30次次/ /分、分、HR75-105HR75-105次次/ /分、分、T36.2-37.5T36.2-37.5

4、C C，四肢活动力度较弱，无胸闷气，四肢活动力度较弱，无胸闷气促、听诊双肺呼吸音清、少量痰鸣音，腹部伤口敷料干洁、无腹胀腹痛、促、听诊双肺呼吸音清、少量痰鸣音，腹部伤口敷料干洁、无腹胀腹痛、肠鸣音肠鸣音2-42-4次次/ /分。分。病例介绍病例介绍辅助检查：辅助检查： 血气分析：血气分析：PH 7.44 POPH 7.44 PO2 2185mmHg PCO185mmHg PCO2 247mmHg 47mmHg 生化常规：生化常规：ALT 85U/L ALT 85U/L 、AST 51U/L AST 51U/L 、TBILI 50.42umol/LTBILI 50.42umol/L、 WBC 8

5、.29 WBC 8.29 10E10E9 9/L /L 、RBC 2.93 RBC 2.93 10E10E1212/L /L 、 PLT 120 PLT 120 10E10E9 9/L/L、 HGB 87.00g/L HGB 87.00g/L 、APTT 43.8s APTT 43.8s 胸片：胸片：2016.3.92016.3.9右下肺野炎症并右侧少量胸腔积液右下肺野炎症并右侧少量胸腔积液 2016.3.12 2016.3.12考虑右下肺野炎症较前明显好转，右侧少量胸腔积考虑右下肺野炎症较前明显好转，右侧少量胸腔积 液较前减少。液较前减少。 B B超：肝动静脉、下腔静脉未见明显异常，肠气多、

6、少量腹水、右侧超：肝动静脉、下腔静脉未见明显异常，肠气多、少量腹水、右侧 胸腔少量积液。胸腔少量积液。护理问题护理问题 气体交换受损气体交换受损：与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致与呼吸道内粘液的堆积、肺部炎症等导致 有效呼吸面积较少有关有效呼吸面积较少有关 气力呼吸道无效：与痰液过多、粘稠、咳嗽无力、惧怕切气力呼吸道无效：与痰液过多、粘稠、咳嗽无力、惧怕切 口裂开及接受能力有关口裂开及接受能力有关 躯体移动障碍：与手术及病情有关躯体移动障碍：与手术及病情有关 潜在并发症：感染、压疮、出血、急性排斥反应等潜在并发症：感染、压疮、出血、急性排斥反应等医生提出：给予无创通气无创通气的应用与护理无

7、创通气的应用与护理无创正压通气无创正压通气（NPPV）定义：定义：NPPVNPPV是指无需建立人工气道的正压通气，是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻常通过鼻/ /面罩等方法连接病人。面罩等方法连接病人。 无创通气由来已久无创通气由来已久 人工呼吸、急救气囊人工呼吸、急救气囊 面罩麻醉面罩麻醉 BiPAPBiPAP 呼吸机呼吸机优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。无创通气的适应症无创通气的适应症v 轻症呼吸衰竭轻症呼吸衰竭v 呼吸衰竭呼吸衰竭“前期前期”：已存在明显的

8、呼吸肌：已存在明显的呼吸肌 疲劳疲劳, ,但尚未达但尚未达 到呼吸衰竭的标准到呼吸衰竭的标准, , PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHgv 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭: :COPDCOPD引起者引起者v 成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症( (ARDS):ARDS):早期早期v SARSSARSv 心源性肺水肿心源性肺水肿v 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停v 肺间质纤维化肺间质纤维化无创呼吸机通气的禁忌症无创呼吸机通气的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症相对禁忌症 心跳呼吸停止心跳呼吸停止 气道分泌物多气道分泌物多/ /排痰障碍排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷严重感染严重

9、感染误吸可能性高误吸可能性高 极度紧张极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血稳定，消化道大出血/ /穿孔，严重脑部疾穿孔，严重脑部疾病等）病等） 严重的缺氧血症严重的缺氧血症/ /严重酸中毒严重酸中毒（pH7.20pH7.20） 面部创伤面部创伤/ /术后术后/ /畸形（正压通气）畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖严重肥胖不合作不合作 上气道阻塞上气道阻塞双水平气道内正压双水平气道内正压（BiP

10、APBiPAP）：每一次吸气相提供一每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即个较高水平的正压，即IPAPIPAP；每一次呼气相提供一个较每一次呼气相提供一个较低水平正压，即低水平正压，即EPAPEPAP。 无创通气的模式选择无创通气的模式选择 吸气相正压（吸气相正压（ IPAP IPAP ）：相当于气道峰压）：相当于气道峰压P PIPIP 吸气相正压吸气相正压（ EPAP EPAP ）：相当于）：相当于PEEPPEEP或或CPAPCPAP无创正压通气的模式选择无创正压通气的模式选择 特点特点适用对象适用对象自主呼吸（自主呼吸（S S） 呼吸完全由患者触发呼吸完全由患者触发每次自主呼吸都触发每次自

11、主呼吸都触发IPAPIPAP及及EPAPEPAP的压力的压力支持支持自主呼吸良好的病人自主呼吸良好的病人时间控制（时间控制（T T） 呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定(RR)(RR)呼吸周期完全由呼吸机决定呼吸周期完全由呼吸机决定无自主呼吸或自主呼吸弱无自主呼吸或自主呼吸弱的病人的病人自主呼吸自主呼吸/ /时时间控制自动切间控制自动切换（换（S/TS/T）有自主呼吸时以有自主呼吸时以S S模式进行，模式进行，所设定时间内无自主呼吸则行强制通气所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)(T)适用于各种病人适用于各种病人持续气道正压持续气道正压通气（通气（CPAPCPAP）有较强的自主呼吸、

12、在吸气相和呼气相有较强的自主呼吸、在吸气相和呼气相提供相同的压力帮助打开气道提供相同的压力帮助打开气道阻塞性睡眠呼吸暂停综合阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等自主呼吸较强的病人症等自主呼吸较强的病人辅助压力控制辅助压力控制（APCVAPCV）自主呼吸大于设定时间时，提供自主呼吸大于设定时间时，提供IPEPIPEP和和EPAP,EPAP,控制吸气时间、不控制通气时间；控制吸气时间、不控制通气时间；自主呼吸大于设定时间时为自主呼吸大于设定时间时为T T模式模式呼吸频率快、潮气量低、呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人低氧血症的病人无创通气的参数设置无创通气的参数设置n 设置初始通气参数设置初始通气参数 模

13、式模式: : S/TS/T IPAP: 8 cmHIPAP: 8 cmH2 2O O EPAP: 4 cmHEPAP: 4 cmH2 2O O BPM: 8BPM: 8次次/ /分分 TiTi：1.51.5秒秒 l 设置初始报警参数设置初始报警参数High PressureHigh Pressure高压：高压：4040cmHcmH2 2O OLow PressureLow Pressure低压：低压：1010cmHcmH2 2O OLow P TimeLow P Time低压延迟报警：低压延迟报警：6060秒秒ApneaApnea窒息时间：窒息时间：2020秒秒Low Min VentLow

14、Min Vent低分钟通气量：低分钟通气量：3 3L LHigh RateHigh Rate高呼吸频率：高呼吸频率：3535次次/ /分分Low RateLow Rate低呼吸频率：低呼吸频率：8 8次次/ /分分DisconnectionDisconnection面罩脱落：面罩脱落：OnOn无创通气的应用准备阶段无创通气的应用准备阶段 具备的条件具备的条件 选择适应症选择适应症. .禁忌症禁忌症 患者教育患者教育: :重要性，放慢呼吸重要性，放慢呼吸, ,少说话少说话 摆好体位摆好体位: :半卧位半卧位 佩戴面罩吸氧佩戴面罩吸氧: :先适应面罩先适应面罩 选择合适的面罩选择合适的面罩 大小：

15、用量鼻器测量（包装袋或单独配备）大小：用量鼻器测量（包装袋或单独配备） 鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方 面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方、嘴微张 在鼻梁，鼻翼放纱布垫可以减轻压力在鼻梁，鼻翼放纱布垫可以减轻压力, ,同样可以减轻漏气同样可以减轻漏气双层两点硅胶额垫双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择多档可调额托，选择最合适的压力支撑点最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口一体化静音漏气口360360度旋转接口度旋转接口无创通气的连接无创通气的连接v患者患者-面罩面罩-接管

16、接管-常规接管常规接管-机器机器面罩侧孔排面罩侧孔排( (漏漏) )气气接管排接管排( (漏漏) )气：条纹管气：条纹管无创通气的应用程序无创通气的应用程序-上机上机调整机器调整机器:S/T:S/T模式模式: : 连接患者连接患者: :尽量减少面罩漏气尽量减少面罩漏气! ! 疗效判定并调整参数疗效判定并调整参数制定疗程及应用时间制定疗程及应用时间并发症处理并发症处理 辅助治疗辅助治疗: :湿化湿化. .排痰排痰. .支持支持无创通气的连接无创通气的连接病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降呼吸频率下降潮气量增加潮气量增加心率下降心率下降PaOPaO2 2升高，升高，SpOSpO2 290%90%上机上机1-21-2小时后，小时后，PaCOPaCO2 2改善改善 怎样判断病人无创通气做得好？怎样判断病人无创通气做得好？ 肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 氧合状况恶化氧合状况恶化 进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症怎样判断病人无创通气做得不好？怎样判