新冠肺炎定点医院工作手册（院感部分）.docx

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1、新冠病毒感染者定点救治医院工作手册感染管理部分XX医院感染管理部2022年12月第一节定点医院感染管理架构5一、感染管理组组长职责5二、院感培训职责5三、院感督导职责5四、健康监测职责5五、医疗废物监管职责6六、环境物表监测职责6第二节感染管理制度7一、定点医院“三环”闭环管理体系7二、定点医院工作人员医院感染管理办法7三、定点医院驻地酒店分级管理制度8四、驻地酒店感染防控要求9五、定点医院工作人员防护管理制度9六、病区医院感染管理制度12七、定点医院污梯及污梯间消毒制度15八、定点医院医疗废物管理制度16九、定点医院感染性织物处置制度18十、定点医院病区清空终末消毒制度18十一、定点医院环境

2、物表核酸监测制度19十二、核酸检测标本采集医院感染防控制度21十三、污染器械外送消毒供应中心转运办法22十四、定点医院来访人员管理办法23第三节工作人员行为规范纲要25一、工作人员行为管理要求（通用）25二、工作人员健康监测要求（通用）25三、医技人员行为规范25四、护理人员行为规范26五、行政及工勤人员行为规范27六、保安人员行为规范27七、保洁人员行为规范28第四节应急预案29一、新冠肺炎职业暴露应急预案29二、突发职工核酸检测阳性时院感处置应急预案35第五节工作流程36一、定点医院通勤车辆进出流程36二、穿戴防护用品流程图37三、脱卸防护用品流程图37四、定点医院病区工作人员进出流程39

3、五、定点医院检验、放射工作人员进出流程40六、定点医院手术工作人员进出流程41七、隔离区工作人员（医疗废物院区内收集人员、保安）进出流程42八、定点医院设备维修人员进出流程42九、终末消毒流程44十、定点医院医疗垃圾转运流程44十一、定点医院三方人员物资配送流程46第六节质量控制49一、定点医院感染防控督导制度49二、院感专职人员进病区督导检查工作职责49参考文献76第一节定点医院感染管理架构一、感染管理组组长职责1.在主管院长领导下，对全院区医院感染工作进行监督、控制和管理。2 .负责组织院区内全体人员院感知识培训及操作考核。3 .根据有关感控的法规及标准规范，拟定全院区院感制度规划和工作方

4、案，组织制定定点医院感染管理规章制度。经医院专班会审定后，组织实施、监督和评价。4 .传达并落实上级主管部门下达的各项制度、管理办法、意见等，加强疫情防控督导及整改。5 .定期向院长办公会、主管院领导、定点医院工作专班、感染管理委员会，汇报感控工作重大事项，根据会议决定，落实相关工作。6 .完成上级主管部门、工作专班或院领导交办的其他工作。7 .参与行政值班，处理夜间院区应急情况。二、院感培训职责1 .负责新入驻闭环人员岗前培训，对穿脱防护用品和感控相关知识考核。2 .对在岗工作人员进行岗中考核，对穿脱流程进行现场督导考核。3 .采用多种考核方式，循环培训在岗工作人员，做到全覆盖，无遗漏。4

5、.每日完成工作日志书写，并上传至感染管理组。三、院感督导职责1.院感专职人员每日进病区督导院感措施落实情况。监督病区日常清洁消毒、随时消毒、患者出院转科或病区清空时终末消毒，对病区清空终末消毒后进行环境采样评估。5 .监督人员防护、职业暴露处置及应急处置箱配备落实情况。6 .完成手卫生监测工作。7 .定期对驻地酒店及外环境进行巡视督导检查。8 .发现问题，现场或通过视频监控告知并及时纠正，填写病区感染防控督导表，总结共性问题，定时反馈。9 .每日将督导表及照片每日反馈感染管理组，完成工作日志书写。10 查找工作薄弱环节和风险点，提出合理化建议。对整改的内容建立整改台账，进行追访，确保整改到位。

6、11 部分人员参与夜间值班，抽查夜班人员防护用品穿脱情况，处理院感应急问题。四、健康监测职责1 .参与人员行为管理：工作人员闭环管理、来访人员管理。2 .查找工作薄弱环节和风险点，提出合理化建议，确保整改到位。3 .每日完成工作日志书写，并上传至感染管理组。4 .参与绿区人员核酸采集工作。五、医疗废物监管职责1 .每日对隔离病区、检验科、放射科、方舱实验室、120脱卸区等地医疗废物转运进行院感现场督导，按照督导表内容逐项督导，并完成督导记录。2 .监督医疗废物分类、封袋、消毒、转运、交接、暂存的交接流程节点。实现全程管理发现问题，现场拍照，将督导表及照片每日反馈感染管理组。3 .每日完成工作日

7、志书写，并上传至感染管理组。4 .查找工作薄弱环节和风险点，提出合理化建议，确保整改到位。六、环境物表监测职责1.评估工作流程中的风险点，每日根据院区情况合理安排物表核酸采样点，加强点位循环，做到全覆盖无死角。5 .查找工作薄弱环节和风险点，对阳性点位进行分析并提出合理化建议，落实整改。6 .每日完成工作日志书写，并上传至感染管理组。第二节感染管理制度一、定点医院“三环”闭环管理体系滨海定点医院实行“三环”闭环管理模式，“三环”分别为病区闭环、院区闭环和驻地酒店闭环。（一）病区闭环以新冠病毒感染者诊疗病区为核心，实行病区闭环管理。主要从清洁区、潜在污染区、污染区进行分区管理；从人员防护、进出流

8、线、环境物表清洁消毒、手卫生、医疗废物处置等环节进行院感兼职人员驻病区督导和专职人员巡查督导。（二）院区闭环将水西院区划分为污染院区与清洁院区，之间设置物理屏障，不同院区实行不同等级防护。将医院划分为分为红区、黄区和绿区，全院区工作人员以胸卡系带颜色实行分类管理。医院及各楼宇大门执行严格门禁管理。（三）驻地酒店闭环制定定点医院驻地酒店分级管理制度、驻地酒店感染防控要求等制度，对工作人员分类管理，严肃纪律，落实院感人员的监管责任，规范入驻人员的日常行为，防止感染外溢风险。在上述闭环要求基础之上，关注工作人员的健康状况，注重工作人员健康监测，落实每日单人单检核酸检测工作。二、定点医院工作人员医院感

9、染管理办法（一）目的为进一步加强新冠肺炎定点医院工作人员管理，降低院内感染的发生，保障患者及工作人员健康安全，维护正常医疗秩序，特制定此办法。（二）适用范围定点医院全体工作人员。（H）组织管理1.定点医院院长办公室负责工作人员管理办法的监督执行及突发状况的协调沟通处理。2 .预防保健组负责组织工作人员岗前查体及岗中职业暴露的跟踪随访管理。3 .医疗组负责组织工作人员体检报告评估及工作期间紧急医疗救治工作。4 .感染管理组负责工作人员的岗前培训、监督日常健康监测及核酸检测，指导工作人员的标准预防及突发状况的应急处置。（四）具体办法1.岗前管理（1）感染管理组对工作人员进行流行病学调查，并签署个人

10、承诺书；查验是否完成新冠疫苗全程接种，开展心理状况评估。发生本土疫情，特别是有较高的社区传播风险时，工作人员需进行“1+3”（48小时内新冠病毒核酸检测、特异性抗体、血常规、胸CT）查体，建立健康底册，合格者方可入院。（2）所有工作人员进入定点医院后，需进行感染防控、个人防护、职业暴露、医院管理制度等理论知识与操作实践培训，经严格考核合格后方可上岗。（3）来自疫情中、高风险地区的人员，要严格按照最新的排查管控政策进行管理，隔离期满后未出现可疑症状,且查体合格方可上岗。发生本土疫情时，应完成48小时净化后上岗。（4）工作人员做好自我防护，避免至人群密集处，自觉与他人保持安全距离。（5）所有工作人

11、员不得隐瞒病情和旅居史，不得以任何形式逃避发热鉴诊及隔离管控。2.岗中管理（1）所有工作人员需严格遵守工作时间，保持“两点一线”轨迹。进入院区前配合查验行程码、健康码，并测量体温。（2）每日按要求进行健康监测及核酸检测，留档备查。若出现发热、干咳、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽干咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等症状时应及时报告主管领导及行政主管部门，暂缓工作，必要时前往发热门诊进行鉴诊，排除风险后方可继续上岗。（3）工作期间认真做好个人防护，根据工作区域规范使用防护用品，执行手卫生。（4）工作期间不接收外卖，不聚集办公，避免与同事同时摘口罩或进食水；不私自外出，因特殊情况外出须经院长办公室及感染管

12、理组严格审批管理。（5）不信谣，不传谣，不传播未经证实的信息。3.岗后管理全部工作人员：实行5天自我健康监测，第1、3、5天各开展1次核酸检测，每天测量2次体温。并纳入所在单位的健康管理，一旦出现发热、咽干、咽痒、咳嗽等不适症状，应及时向所属医疗机构报告。三、定点医院驻地酒店分级管理制度（一）目的为了进一步加强定点医院工作人员驻地酒店管理，依据医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）及院区重点科室、部门技术要求，特制定此制度。（二）酒店分级管理原则1.第一类人员：存在直接和间接感染风险的工作人员，隔离病区的工作人员，经常进入隔离病区的工作人员，接触红区工作人员或红区物品，存在一定

13、潜在风险的工作人员。2.第二类人员：绿区工作人员。（）人员工作内容分析1 .第一类人员包括：隔离病区医务人员、隔离病区工勤人员、感染管理组隔离病区环境采样人员、医疗废弃物运送监管人员、感染管理组督导人员、后勤维修人员、医院内与隔离病区交接物品的人员及定点医院感染管理组认为存在直接和间接暴露风险岗位的人员。2 .第二类人员包括：工作完全在绿区，未进入隔离病区；未接触隔离病区出来的物品、医疗废弃物、设备等；其工作通道与隔离病区物流通道没有交叉及间断进入隔离病区的工作人员。（四）酒店分派院长办公室需加强组织管理，根据以上人员分类，将进驻定点医院的工作人员分别安置于不同的驻地酒店，避免人员交叉，固定通

14、勤车辆，医院酒店两点一线闭环管理。四、驻地酒店感染防控要求（一）入住驻地酒店的医院工作人员均应严格实行闭环管理。（二）工作期间单人单间居住，在驻地与定点医院间两点一线出行，固定通勤车辆，不得随意出行。（三）工作结束回到驻地房间后，不得擅自外出、聚集，不得互串房间。（四）不得收取快递、外卖、不得脱离闭环与社会面接触。（五）每日上报2次体温及症状，如出现身体不适，上报所在科室负责人和领队。（六）入驻人员做好个人防护，全程佩戴口罩，严格执行手卫生，在接触外界环境（电梯按钮、门把手、交通工具等）回到驻地后首先进行手卫生后，方可接触室内物品。（七）保持房间环境清洁与消毒，开窗通风，房门随时关闭，禁止开门

15、通风。（八）所产生的垃圾自行收集打包放入垃圾袋中，避免泄露。（九）驻点感控兼职人员定期对驻地环境进行新冠病毒核酸采样。五、定点医院工作人员防护管理制度（一）不同岗位及区域防护要求1.落实标准预防所有工作人员从事诊疗活动期间，均穿工作服、戴一次性工作帽，佩戴一次性医用外科口罩，并视具体诊疗行为预判暴露风险，必要时选择穿戴防护服或隔离衣、医用防护口罩或动力送风过滤式呼吸器，护目镜或防护面屏、一次性手套、一次性防水靴套/鞋套。2 .正确选择防护用品工作人员严格按照对应区域正确穿戴防护用品，对应区域使用的防护用品不可离开该区域，防止污染。3 .防护原则(1) 一级防护：适用于行政办公人员及清洁区工勤、配送人员；穿戴一次性工作帽、一次性医用外科口罩、工作服、必要时穿隔离衣，戴一次性乳胶手套及护目镜。(2)二级防护:适用于进入污染区的所有工作人员；穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、医用防护服或隔离衣、一次性乳胶手套，护目镜或防护面屏、一次性防水靴套/鞋套。不建议使用