东莞市社保报销解读.ppt

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1、东莞市职工基本医疗保险暂行规定-解读生病住院时如何报销生病住院时如何报销 ？ 参保人参加了医疗保险参保人参加了医疗保险两个月两个月(个人参加社个人参加社保六个月保六个月)后因生病住院，可以享受医疗保后因生病住院，可以享受医疗保险待遇险待遇 （即：住院基本医疗） 一般门诊治疗不可以享受医疗保险待遇一般门诊治疗不可以享受医疗保险待遇报销比例是多少报销比例是多少 报销金额是报销金额是=（参保人住院用的总医疗费（参保人住院用的总医疗费起付金起付金自费项目）自费项目）*95%住院时办理如下手续住院时办理如下手续 （1）入院登记：在办理入院登记的同时，务必出示本人）入院登记：在办理入院登记的同时，务必出示

2、本人的社保卡和身份证（的社保卡和身份证（16岁以下参保人出示其父母或监护人岁以下参保人出示其父母或监护人的身份证），到医院的入院登记处（社保窗口）办理社会的身份证），到医院的入院登记处（社保窗口）办理社会保险住院登记。一般情况应在入院当天办完社保登记手续，保险住院登记。一般情况应在入院当天办完社保登记手续，急诊、抢救住院就在三天内持本人社保卡和身份证补办社急诊、抢救住院就在三天内持本人社保卡和身份证补办社会保险登记住院手续。会保险登记住院手续。 （2）住院治疗期间：医生使用自费药或自费项目之前，）住院治疗期间：医生使用自费药或自费项目之前，需征求病人或其家属同意，参保人或其家属要在需征求病人或

3、其家属同意，参保人或其家属要在东莞市东莞市职工基本医疗保险自费项目签字单职工基本医疗保险自费项目签字单上签名。若医生未经上签名。若医生未经病人的同意使用了自费药，病人可拒绝支付有关的医疗费。病人的同意使用了自费药，病人可拒绝支付有关的医疗费。 （3）出院结算：参保人必须携带本人社会保险卡、身份）出院结算：参保人必须携带本人社会保险卡、身份证和出院诊断证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续，证和出院诊断证明，到医疗出院结算处办理出院结算手续，参保人付清个人就付费用后，领取参保人付清个人就付费用后，领取东莞市职工医疗保险东莞市职工医疗保险住院费用结算单住院费用结算单完成住院医疗费现场报销手续。参保

4、不完成住院医疗费现场报销手续。参保不不需加社保局报销。不需加社保局报销。 什么是起付金？什么是起付金？ 基本医疗保险起付标准按市内、外医院等基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内三级医院为级确定为：市内三级医院为600元，二级医元，二级医院为院为500元，一级及其它医院为元，一级及其它医院为400元；市元；市外三级以上医院（含三级医院）为外三级以上医院（含三级医院）为1600元，元，二级医院为二级医院为1100元，一级及其它医院为元，一级及其它医院为600元。参保人每次住院发生的基本医疗费在元。参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。起付标准以下部分，由个人自

5、付。 哪些项目属于自费项目？哪些项目属于自费项目？ 自费项目是指不符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗自费项目是指不符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定医疗服务而产生的医服务设施范围及支付标准等各项规定医疗服务而产生的医疗费用。社会保险统筹基金不予支付。具体地说，超出以疗费用。社会保险统筹基金不予支付。具体地说，超出以下范围的都属于自费项目：下范围的都属于自费项目： 1、 国家及卫生物价部门规定的医疗收费标准国家及卫生物价部门规定的医疗收费标准 2、 “东莞市职工基本医疗保险用药目录东莞市职工基本医疗保险用药目录” 3、 “东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服

6、务设施东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准范围和支付标准” 4、 东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）（暂行）和和东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）施办法（暂行） 5、 “东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法东莞市职工基本医疗保险转院转诊管理办法” 6、 “东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录” 例如：社保局规定的床位费为例如：社保局规定的床位费为45元一天，超出的部分社元一天，超出的部分社保局不予报销，由参保人自付。保局不

7、予报销，由参保人自付。 案例1 住院基本医疗保险参保人因疾病在市人民医院住院，发生住院基本医疗保险参保人因疾病在市人民医院住院，发生住院费住院费30000元元,假设其自费药品及检查等金额为假设其自费药品及检查等金额为4000元，元，其农医保待遇分以下几个步骤进行计算：其农医保待遇分以下几个步骤进行计算： 第一步：计算基本医疗费。基本医疗费第一步：计算基本医疗费。基本医疗费 =住院医疗费住院医疗费-自费金额自费金额 =30000元元-4000元元=26000元元 第二步：确定应报金额。市人民医院为市内三级医院，第二步：确定应报金额。市人民医院为市内三级医院，起付金为起付金为600元，在基本医疗费

8、中，参保人自付元，在基本医疗费中，参保人自付600元后，元后，其余部分纳入基金支付范围，即：应报金额其余部分纳入基金支付范围，即：应报金额=基本医疗费基本医疗费-起付金起付金=26000元元-600元元=25400元。元。 第三步：计算报销金额。统筹基金支付额第三步：计算报销金额。统筹基金支付额=应报金额应报金额支付比例支付比例=25400元元95%=24130元元 即该参保人本次住院医疗保险基金支付即该参保人本次住院医疗保险基金支付24130元，个人自元，个人自付付5870元。元。 案例1（续） 同样上述例子，如参保人未经转院在广东省人民同样上述例子，如参保人未经转院在广东省人民医院治疗（定

9、点医院），其起付金为医院治疗（定点医院），其起付金为1600元，报元，报销比例降销比例降15%。 医疗保险报销的费用为：医疗保险报销的费用为： （30000-4000-1600）80%=19520。 所以参保人个人自费所以参保人个人自费10480元元 如参保人在市外非定点三级医院治疗的，报销比如参保人在市外非定点三级医院治疗的，报销比例再降例再降15%，如下：，如下： 医疗保险报销的费用为：医疗保险报销的费用为： （30000-4000-1600）65%=15860。 所以参保人个人自费所以参保人个人自费14140元。元。 参保人可以到全市的任一定点医院住院治疗，而参保人可以到全市的任一定点医院住院治疗，而并非一定要到参保的镇区医院。并非一定要到参保的镇区医院。