病历质控管理规定.docx

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病历质控管理规定根据上级主管部门关于病历质控评分标准的有关要求。我院病历质控实行科室、医院二级质控。1 .住院病历质控重点在临床科室，由科室各分管主治医师负责质控，质控中要求写明质控扣分理由，并作修改，对不合格病历即行重写或修改。2 .科室对病历实行抽查、打分报质控办。3 .院质控办每月抽查每个科室执业医师住院病历1-2份,根据病历质量检查评分表（试行）要求进行打分。打分结果在每季度一次的质控小结上公布，并同时公布该病历的主治医师，质控者及科室质控分数。质控分数纳入科室目标责任制考核。4 .为保证抽查病历的质量，要求科室的经管医师及时书写病历，首次病程录必须由取得执业医师资格的医师书写。5 .急诊留观病历参照住院病历方法进行质控，每月每人查1份。6 .门诊病历采用抽查科室住院病历中的门诊病历，每月抽查10份，质控打分。同时业务院长查房时抽查，如无首次病历则查复诊时书写的病历。7 .书写合格的病历是每一位医师的职责，因此要求每位医师务必做到。优秀病历由院部决定予适当奖励，不合格病历（包括门、急诊）予以扣奖。8 .病历书写质量的好坏反映了一个医师的医德及医疗水平，因此必须与年度考核挂钩。一年中如出现二次病历90分，在年终考核时不得进入优秀。如病历分数98分则予以奖励。9 .各级质控人员应严格按照标准评分，对病历进行质控,切实提高病历环节质量和终末质量。