药剂科血液制品处方点评统计表.docx

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血液制品处方点评统计表医疗机构名称：处方日期：月曰月曰E计人：审核人：序号用药不适问题代码存在问题门诊处方数急诊处方数医嘱数11-1适应证不适宜的21-2遴选的药品不适宜的31-3药品剂型或给药途径不适宜的41-4用法、用量不适宜的51-5联合用药不适宜的处方1-6重复给药的；61-7有配伍禁忌或有不良相互作用的；81-8其他，注明：不适宜处方数（张）点评处方总数（张）不适宜处方比例（%）一、表单类别：人工表单。二、功能：XXXXXX医院药剂科进行血液制品处方专项点评。三、使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、使用时机：XXXXXX医院药剂科进行血液制品处方专项点评时。五、使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。六、资料保存期限：永久七、作业流程：一式一联，药剂科留存。