胸外科食管手术技术操作规范2023版.docx

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1、胸外科食管手术技术操作规范一、先天性食管闭锁及食管气管疹手术.二、经胸途径食管肌层切开术.三、食管憩室切除术.四、胃底折叠术.五、Be1.Sey4号胃底折叠术六、食管平滑肌瘤摘除术七、近端胃切除、食管胃弓下吻合术八、经胸全胃切除、食管-空肠吻合术.九、食管切除、食管胃胸内吻合术十、食管切除、食管胃颈部吻合术十一、结肠代食管术.一、先天性食管闭锁及食管气管瘦手术(一)经胸部径路食管气管疹修补及食管一期吻合术【适应证】1.食管闭锁及食管气管搂位于胸段水平,(闭锁或瘦口的)食管两端间距较短,估计可行一期吻合者。2 .全身情况尚好,可耐受胸部手术者。【禁忌证】1.严重吸入性肺炎患者需要在炎症被控制后手

2、术。3 .合并其他脏器畸形致全身情况差,不能耐受重大手术者。【操作方法及程序】1.术前准备(1)呼吸道处理。对食管上端盲袋做有效的分泌物吸引,并侧卧拍背,必要时将婴儿放于高氧和高湿度暖箱中。应用抗生索治疗肺炎。(2)禁食及肠外营养维持。纠正脱水和电解质紊乱,静脉输入葡萄糖、电解质溶液,必要时输血和血浆。(3)常规注射维生素K和维生素C。4 .麻醉与体位(1)将婴儿放置于保温毯内,气管内插管,全身麻醉。麻醉过程中应控制呼吸道内的压力,尤其对未行胃造口的婴儿更应注意。(2)左侧卧位,左腋下放一软垫,右上肢向上向前伸。5 .手术步骤(1)沿右侧肩胛下角做横切口:胸腔内径路。切开肌层后在第4肋间进入胸

3、腔。游离并结扎、切断奇静脉,延长纵隔胸膜切口进入后纵隔。胸膜外径路。经第4肋间切开肋间肌,在胸内筋膜与壁胸膜之间做钝性分离,所须分离的范围向上至胸腔顶部,向下至第6-7肋间或更低,向后至脊肋处。切断奇静脉,进入后纵隔后暴露食管和气管。目前多采用胸腔内途径。(2)游离远段食管气管瘦:在每次呼吸时能见到屡管处鼓起,用一纱带做牵引,仔细游离痿管,距气管12mm处切断搂管,气管断端用6-0无创伤合成缝线间断缝合疹管。髅管缝合处注入少量生理盐水,同时加压呼吸,检查有无漏气,必要时再加强缝合。拟做端侧吻合时,可不切断疹管,近气管处以2号或0号丝线做双重缝扎或结扎。(3)游离食管上段盲端:如术前安放好胃管则

4、容易寻找。找到盲袋后,在其顶端缝两针丝线做牵引,注意不用钳夹以免损伤组织,上段食管应尽可能向上分离,以减少吻合的张力,并可确定有无另外的瘦管存在。(4)食管吻合:食管吻合的原则是避免吻合口张力过大,注意保留食管下段的血运.吻合前将下段食管的顶端切除少许。顶端较尖较小,内腔很细时,可做斜行切口。吻合有端端吻合法,又可分为单层缝合法与套叠缝合法。端侧吻合法。不切断痿管而仅做结扎,然后上、下段做端侧吻合。肌层延长法。若食管两端距离较大,不能直接吻合或估计吻合后有张力,可在食管近端做肌层切开术,缩短食管端的间距。延期缝合法。手术过程中若发现食管两端距离太远,则不能做一期吻合术。有两个选择,一是切断樱管

5、,在食管远端缝一金属标记物,尽量将食管两端对拢,另外施行胃造口以维持营养。1周后以探条或水银袋扩伸近端盲袋,待数月后食管两端接近时,再做食管吻合术。二是切断缝合食管气管髅,上端食管经颈部切口外置做食管造口术,另在腹部行胃造口术做喂养,颈部造口处置一小袋储存分泌物。在此期间训练婴儿经口进食,虽然食物均进入口袋,但对以后进食起到心理训练的作用。待婴儿长至12个月左右,再选用空肠、结肠或胃大弯胃管为替代物做二期食管重建术。【注意事项】1.术中注意要点(1)术中要及时清除鼻咽部、食管盲端及气管内分泌物。(2)胸膜外径路手术分离时须小心,防止胸膜破裂。(3)气管侧的屡管残端不宜保留过长,以免形成憩室,但

6、也不宜紧贴气管处切断,以免气管狭窄。下段食管血运较差,游离不宜过多。(4)经胸膜腔手术者,应将纵隔胸膜切口缝合并覆盖吻合口。6 .术后处理(1)放入保温箱内以面罩吸入高浓度氧气,合并肺炎患儿可用雾化或蒸汽吸入抗生素等治疗。(2)呼吸道分泌物多者要经常变更体位以利体位引流,每隔1530min经鼻孔插入导管吸引1次,导管插入深度以7-8cm为度,过深可能损伤吻合口。若患儿有发钳和呼吸短促,应及时做血气分析。若有呼吸性酸中毒,应行气管插管,机械辅助呼吸,吸入40%-60%氧,使动脉血氧分压(PaU)达到10.773.3kPa(8O-IOOmmHg),二氧化碳分压60mmHg.(3)术后48h经鼻胃管

7、注入5%葡萄糖液35m1.,能耐受后逐渐加大剂量,第57天后如无胃肠胀气可拔除胃管,用滴管给予葡萄糖液口服,每次1m1.,第89天逐渐改为婴儿奶口服。(4)术后24h摄床旁X线胸片,肺膨胀良好可拔除胸腔引流管。术后2周做食管造影,若发现吻合口狭窄,1个月后每周做食管扩张1次。(二)经颈部径路食管气管瘦修补术【适应证】食管气管瘦位置较高,屡管位于食管颈段者。【禁忌证】严重吸入性肺炎患儿须控制感染后再行手术。【操作方法及程序】7 .术前准备(1)有效控制吸入性肺炎。(2)纠正脱水、贫血等,改善全身情况。(3)为便于在术中定位屡管,经内镜从气管侧的痿管内插过一根细导管至食管侧。8 .麻醉与体位全身麻

8、醉,气管内插管。仰卧位,头偏向左侧,暴露右颈。右肩下稍抬高。9 .手术步骤(1)切口。自胸骨上窝向右外侧颈部平行于锁骨上ICm处做横切口。(2)确定屡管。切断胸锁乳突肌的胸骨附着部。找到颈动脉鞘并向外侧拉开,在其后方平行于气管的后壁游离出颈段食管,用纱布提起,即可找到髅管。(3)切断缝合瘦管。切断瘦管,气管侧髅口间断缝合一层以防呼吸道狭窄,将食管黏膜与肌层分层间断缝合。插入鼻胃管备术后管饲用。(4)缝合切断的胸锁乳突肌,颈部切口下方置皮片或烟卷引流。【注意事项】1.木中注意要点游离颈段食管时避免损伤喉返神经。2.术后处理(1)禁饮食,(2)术后次日通过鼻胃管滴入流质饮食。1周后如无食管瘦发生,

9、可经口进流质饮食。【并发症】1.领部食管髅常发生在术后37dO颈部红肿时可分开部分切口,若见到有气泡及唾液流出,敞开换药,一般IOSI4d可痊愈。2.声音嘶哑系术中游离颈部食管时损伤一侧喉返神经所致。采用局部理疗,轻者一般2周内可恢复。(三)食管结肠间置术【适应证】1.食管闭锁,食管两端间距离较长,不能一期缝合者。2.食管闭锁手术失败,不能再修补者。【禁忌证】1.全身情况较差,不能耐受重大手术者。2.吸入性肺炎严重,须待控制后再手术者。【操作方法及程序】1.术前准备(I)I型食管闭锁,可将食管上端盲袋在左颈部外置造口,在上腹部做小切口行简单的胃造口术作管饲用。在等待手术期间,可训练经口进流食以

10、保持吞咽反射,造口部置小袋受纳咽下物。(2)术前3d肠道准备,可不做清洁灌肠。经胃造口予以管饲少渣饮食。2.麻醉与体位(1)全身麻醉,气管内插管。(2)右侧卧位,头转向右侧,上身稍向后倾,腋下及腰部各置一软垫,暴露左颈部及左胸腹部。3.手术步骤(1)切口,经过左侧第8肋间隙行胸腹联合切口,切断肋弓,切口延至上腹部,切开膈肌,不必切开食管裂孔,颈部横切口在食管造口下方,切断胸锁乳突肌的胸骨附着部。(2)游离结肠:切断脾肾韧带,将脾、胰尾及胃牵向内侧。切开胃结肠韧带,提出结肠。切开纵隔胸膜游离食管下盲端,用纱带牵引,便于吻合。(3)准备带蒂结肠:若结扎,切断结肠中动脉,以结肠左动脉作为肠段营养血管

11、,可用横结肠做顺蠕动吻合,切断血管前先行阻断,观察肠管血运情况。切断结肠前测定颈部至食管下段间距离。因结肠动脉有变异,有时须结扎、切断回结肠动脉及结肠右动脉,用结肠中动脉作为营养血管,用右半横结肠及升结肠做顺蜻动吻合。如结扎、切断结肠左动脉,以结肠中动脉作为营养血管,可用左半横结肠及部分降结肠做逆蠕动吻合。结肠两切端用橡皮套保护,以免污染伤口。(4)安置结肠裸:结肠两断端用两层间断缝合法做端端吻合。在膈脚及食管裂孔的右侧做小切口,通过结肠及其血管蒂,将结肠在肺门后方穿过胸腔顶端隧道送至颈部,结肠位于锁骨下动脉的前内方,防止损伤锁骨下静脉及压迫气管。注意结肠蒂在移位的脾后方及肾前方空间内通过时不

12、可有张力,以免影响血运。若发现结肠襟远端太长可做部分切除。(5)远端食管结肠吻合:切开食管盲端远侧与结肠做一层间断吻合。(6)缝合胸腹切口:膈肌间断缝合,胸腹壁切口分层缝合,肋弓用粗丝线间断缝合,胸腔内置引流管,在胸壁另戳口引出,原胃造口处放入造口管,并通过造口另置一根硅胶管以备十二指肠术后饲食用。(7)颈部吻合:将原颈部食管造口游离,去除周围瘢痕,在无张力情况下将食管与结肠做一层间断缝合。将鼻胃管通过吻合口插入结肠段,用作术后减压。若此时对结肠血运有怀疑,可将结肠端用间断缝线固定于皮下,1-2周做延期吻合。将结肠以细丝线固定于胸顶周围组织,封闭胸腔通道,以防发生吻合口瘦后分泌物经此通道流入胸

13、内。颈切口下方做皮片引流。【注意事项】1.术中注意要点(1)选择合适的结肠段极为重要,注意保护结肠段的血管蒂,随时留意肠管的血运。若肠管血供不好则不能进行吻合。(2)缝合吻合口必须在无张力情况下进行,缝线结扎不要过紧。(3)在颈部手术操作时注意保护喉返神经。2.术后处理(1)禁饮食,胃造口管及鼻胃管持续吸引,防止胃液反流及结肠胀气。(2)肠蠕动恢复,肛门排气后可经十二指肠置管滴入流质,逐日增加,直至1014d确定无吻合口瘦时再经口进食,然后可拔除胃造口管及鼻胃管。(3)常规使用抗生素。二、经胸途径食管肌层切开术【适应证】1.内科治疗效果不好,食管扩张及屈曲明显,或合并有其他病理改变,如膈上憩室

14、、裂孔疝或怀疑癌肿者。2 .曾行扩张治疗,效果不佳或导致胃食管反流并发生食管炎者。3 .症状严重而不愿做食管扩张者。【禁忌证】1.心、肺功能有严重障碍者。4 .营养状态低下,血红蛋白低于6.0g1.者-。【操作方法及程序】1.术前准备(1)有营养不良者,术前应予纠正,可经中心静脉插管,胃肠外营养支持,或予以内科治疗,使之能经口进流质食物。(2)有肺部并发症者予以适当治疗。(3)由于食物长期潴留,食管均有不同程度的炎症,术前3d每晚经胃管清洗食管1次,清洗后注入抗生素溶液。麻醉前重复1次,清除隔夜积存的分泌物并将胃管留置。术前用药不应给丸剂或片剂。5 .麻醉与体位(1)全身麻醉,气管内插管。(2

15、)右侧卧位。6 .手术步骤(1)行左胸后外侧切口,经第7肋床或第7肋间进胸。(2)暴露食管。将肺向前上方牵开,切断T肺韧带直至下肺静脉水平。切开纵隔胸膜,暴露食管,以纱带绕过,作为牵引,提起食管下段,切开食管膈肌韧带,将胃食管接合部一小段拉入胸内。除非要做抗反流手术,否则不须切断食管的裂孔附着部。不能将食管胃接合部拉进胸腔时,可在裂孔前方的膈肌上做一短切口,以提供必要的暴露,术毕以丝线间断缝合修补此切口。(3)切开食管肌层。左手握食管,拇指在前,用圆刃刀片于食管前壁做一切口,用钝头直角钳分离外层纵行肌,继续切开环形肌,小心游离。深达黏膜下层,以钝头剪延长肌层切口,近端至下肺静脉水平,远端在食管胃接合部下Icmo关于切口长短,各家主张不一,一般不得少于5cm,也有主张直达主动脉弓水平者。完成肌层切开后注意止血,小心应用电凝。(4)游离肌层。肌层切开完成后,将切开的肌缘向两侧游离,至食管周径一半,使整个切口长度内黏膜膨出。(5)将食管放入纵隔床内并放回至正常腹内位置,除非有裂孔疝,不须常规做裂孔的重建与紧缩。缝合切开的部分纵隔胸膜。(6)关胸。关胸前将鼻胃管送至胃内,膈上置胸管引流,胸壁另做切口引出,胸壁逐层缝合。(7)改良式HeIIer术。食管肌层切开后黏膜膨出部不予覆盖,将食管

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