肾病科肾小动脉胆固醇结晶栓塞诊疗规范2023版.docx

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1、肾小动脉胆固醇结晶栓塞诊疗规范2023版肾小动脉胆固醇结晶栓塞又称粥样硬化栓塞性肾病，是指由于主动脉或肾动脉壁上粥样硬化斑破裂，释放出胆固醇结晶并栓塞肾脏小动脉导致的肾血管性疾病。该病多引发急性或亚急性肾损伤，临床表现为发热、肌痛、食欲减退，外周血嗜酸性粒细胞增多，尿液异常等。【病因与发病机制】胆固醉结晶栓塞是动脉粥样硬化的并发症之一。其危险因素即为动脉粥样硬化的危险因素，包括吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和高龄。在白种人中动脉粥样硬化栓塞更为常见，但由于在黑种人中难以对网状青斑进行评价，可能存在疾病的低估。最常见的诱发因素为血管造影术或血管成形术中对血栓、腹主动脉或肾动脉的治疗性操作。因此，

2、肾小动脉胆固醇结晶栓塞往往会被误诊为造影剂肾病。胆固醇结晶栓塞还与抗凝治疗、溶栓治疗有关，体检常可发现脚趾发纣。附壁斑块脱落导致自发性动脉粥样硬化栓塞的情况并不常见。胆固醇结晶栓塞的特点是不会完全阻断动脉血流，但会引发炎症反应，导致血管内皮细胞增生，因此临床症状出现较晚。【临床表现】虽然全身所有器官都有可能发生胆固醇结晶栓塞，其中肾脏累及最为常见，且伴有脾脏和消化道的累及。通常表现为肾功能不全和高血压，还可能出现发热、肌肉酸痛、头痛、体重减轻等非特异性表现。在视网膜、肌肉和皮肤会出现网状青斑或蓝趾等胆固醇结晶栓塞的表现。栓塞还可以引发脑血管意外、急性胰腺炎、缺血性肠病以及肢体坏疽。【诊断】临床

3、上大部分情况下通过急性期临床表现诊断胆固醇结晶栓塞并不困难，但高危患者往往存在其他相关慢性疾病，例如肾功能减退、高血压和动脉粥样硬化，在这些疾病的诊疗过程中可出现无症状的慢性轻度栓塞。尿液检查一般不易发现胆固醇结晶，诊断意义不大，但通常可见轻度蛋白尿、嗜酸细胞尿和尿沉渣细胞成分的增多。一过性嗜酸细胞尿最为常见，可伴有血沉升高、低补体血症、贫血以及白细胞增多。约80%患者的血肌酹可2mgd1.(176.8(imo1.1.)o肾活检在肾微血管中发现胆固醇结晶，且伴有血管阻塞，即可确诊。但一般对于有典型临床表现(包括网状青斑、蓝趾、嗜酸细胞增多和血沉升高)的患者不必进行肾活检。若高度怀疑，可对下肢皮

4、肤、腓肠肌、大腿肌肉或胃黏膜进行非侵入性活检，约80%的患者依据活检结果可明确诊断。【治疗】胆固醇结晶栓塞目前尚缺乏有效治疗手段达到完全治愈，主要采取支持治疗。可使用他汀类药物调节脂质代谢紊乱，有利于稳定内皮细胞。使用抗凝药物没有临床获益，甚至可能延缓动脉粥样硬化性溃疡的愈合；如有可能，尽可能停用抗凝药物。充分补液治疗对于维持肾脏灌注非常重要。推荐使用血管紧张素n受体拮抗剂和扩血管药物控制血压，可使用利尿剂控制容量，使用时需注意预防低血压的发生。尽可能避免血管腔内介入治疗和血管外科手术。【预后】胆固醇结晶栓塞的1年存活率为80%。大部分患者死于心血管并发症。严格控制血压几个月或几年后，肾功能可能恢复，无需血液透析治疗。进展为终末期肾病的患者死亡率较高。