混合性结缔组织病诊疗规范2023版.docx

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1、混合性结缔组织病诊疗规范2023版混合性结缔组织病（mixedconnectivetissuedisease,MCTD）是Sharp等在1972年提出的一种弥漫性结缔组织病。临床上表现为皮肤、关节、肌肉，以及脏器的损害。血清高滴度抗核抗体（ANA）和抗U1.核糖核蛋白（UI-RNP）抗体为其特征。由于其临床表现部分具备系统性硬化症、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、类风湿关节炎等部分症状的混合，而又不能确定为其中的某一种结缔组织病，故称之为MCTD。【病因与发病机制】MCTD的病因和发病机制尚待进一步阐明。目前认为MCTD有一定的遗传易感性,与mA。RB广“75有一定关联。环境因素如感染、药

2、物、毒素、紫外线辐射和化学物质，包括氯乙烯和二氧化硅，与MCTD的发展相关。高滴度的抗U1.-RNP抗体是MCTD的特征性免疫学改变，抗U1.-RNP抗体及其抗原在MCTD的发病过程中起着重要的作用。U1.-RNP复合物是一种将pre-mRNA转化为成熟RNA的核内蛋白，由三种特定蛋白A、C和70kDa组成。70kDa抗原是MCTD中抗UI-RNP抗体的主要靶标。U1.-70kDa凋亡修饰和分子模拟促进MCTD异常免疫的启动。在凋亡过程中，蛋白发生翻译后修饰且集中在凋亡细胞表面，免疫系统对其产生反应，即抗原提呈细胞提呈抗原至T细胞，T细胞释放的细胞因子刺激B细胞产生高水平的抗UI-RNP和抗U

3、1.-70kDa自身抗体。某些病原微生物氨基酸序列可以通过分子模拟，模拟宿主表位并诱导自身抗体反应。随着时间的推移，一些MCTD患者也可产生抗Sm自身抗体，这是一种自身免疫反应的扩展，称为表位扩散。【流行病学】日本的流行病学调查显示，MCTD患病率为2.7/10万。挪威研究发现，成人患病率为3.8/10万，年发病率为0.21/10万。MCTD在所有人种中都有报道，女性比男性更常见，男女比例是1：（376）,可以发生在任何年龄，但发病年龄一般在15-25岁。【临床表现】MCTD临床症状复杂，无特征性改变。以非特异性症状起病，包括关节痛、乏力、肌痛和低热，后逐渐出现典型临床表现，包括雷诺现象、肿胀

4、手、关节炎/关节痛、肢端硬化、食管运动障碍、肌炎、肺动脉高压（PH）。（一）皮肤可呈现出与系统性红斑狼疮（S1.E）、系统性硬化症（SSC）、多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）相似的皮损。血管受累者出现雷诺现象，严重者可能导致指端梗死和溃疡。手背肿胀和腊肠样指（趾）较常见。甲周毛细血管扩张呈灌木丛型的甲裳改变，偶见严重的小血管性坏疽。也可表现为低补体血症性尊麻疹性血管炎或狼疮样额部红斑、盘状红斑，掌指、指间关节紫红色丘疹及非瘢痕性秃发、光敏感、口腔和生殖器溃疡、网状青斑、结节红斑等。（一）肌肉和关节肌肉病变占80%-90%,一般症状较PM轻；血清肌醐可升高，肌电图可见肌炎样异常。肌肉组织病理显示

5、局灶性炎症性肌炎。几乎所有患者都有多个关节痛，常累及手指、膝和足关节，但多数为一过性，很少引起骨破坏和指（趾）端硬化，偶见如类风湿关节炎（RA）畸形。（）心肺表现10%29%表现为心包炎，大多呈隐匿性，少数迅速发展为心脏压塞；可有心肌炎、完全性传导阻滞、心律失常和心力衰竭；少数可见瓣膜病变如二尖瓣关闭不全和狭窄等。肺部病变较多见的有肺纤维化、胸膜炎。3/4的病例肺功能受损，最常见的为弥散功能和肺活量减低，呼吸受限或出现运动性呼吸困难。约4%的患者由于肺小动脉内膜增生或继发于肺纤维化而导致PAH,预后较差，是本病重要死亡原因之一。（四） 消化道系统类似SSC食管病变表现，食管蠕动减弱甚至消失，食

6、管扩张、反流、吞咽困难等。可见十二指肠扩张和结肠肠壁囊样积气症、蛋白丢失性肠病和胃肠道自主神经紊乱症。（五） 神经系统约占15%。外周神经症状可在未诊断MCTD之前即有。多数诉四肢末梢麻木，多与雷诺现象致末梢神经损害有关。常见的神经系统症状如三叉神经痛和无菌性脑膜炎，后者表现为发热、头晕、呕吐或颈强直等症状；其他偶见癫痫发作、横贯性脊髓炎、马尾综合征、发作性血管性头痛或精神症状等。（六） 肾脏临床肾病发生率仅为5%,多无症状。儿童发生的肾损害较成人为重。但肾活检异常者占20%,可见系膜增生性肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎，而弥漫增生性肾炎、膜性仔病少见。（七）血液系统白细胞减少、贫血、高球蛋白血

7、症、CoOmbS试验阳性常见，且与疾病活动相关。免疫性血小板减少性紫瘢、血栓性血小板减少性紫瘢少见。【实验室检查】常有轻至中度贫血，白细胞减少，血小板降低，血沉增快。免疫学特征为：高滴度斑点型ANA；高效价抗U1.-RNP抗体；抗Sm抗体阴性：抗dsDNA抗体罕见阳性；补体水平正常或偏高。其他免疫学异常包括：约3/4病例有高球蛋白血症，类风湿因子、Coombs试验、抗SSA和抗SSB抗体可阳性，90%病例可测出循环免疫复合物015%的患者可检测到抗磷脂抗体。【影像学及其他检查】胸部X线有助于评估肺浸润、胸腔积液和心脏增大，肺动脉扩张可出现于PAH患者。受累关节的X线表现为关节周围小而不对称的侵

8、蚀。可出现软组织肿胀、畸形和类似于银屑病关节炎的破坏性关节炎。很少发现关节周围骨质减少和无菌性坏死。可有关节周围钙化。肺HRCT对诊断间质性肺疾病（I1.D）非常敏感。常见的表现包括磨玻璃混浊、线状混浊、胸膜下小结节、牵拉性支气管扩张，通常以肺外带和下叶为主蜂窝状、空腔实变、肺气肿和小叶中央结节少见。肺功能检查在I1.D患者中可出现一氧化碳弥散量减退，用力肺活量和第1秒用力呼气量下降，6分钟步行距离减少。超声心动图可有心包积液、二尖瓣脱垂、左室肥厚、射血分数减低、继发PAH。心电图异常表现包括束支传导阻滞、房室传导阻滞、继发于心包炎和心包积液的心电改变。静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压M2

9、5mmHg可确诊PAHo【诊断】MCTD目前尚无统一的分类诊断标准。以Sharp,A1.arcon-SegoviaKasukawa和Kahn标准较具代表性。A1.arcon-Segovia和Kahn分类诊断标准简单易操作，敏感度为62.5%-81.3%,特异度为86.2%0A1.arCOn-SegOVia标准包括：抗U1.-RNP效价（1：1600）和5项临床表现（肿胀手、滑膜炎、肌炎、雷诺现象、肢端硬化）中的至少3项，必须包括滑膜炎或肌炎。Kahn标准包括：存在高滴度抗UI-RNP抗体，相应斑点型ANA滴度21：I280和至少3条临床标准（肿胀手、滑膜炎、肌炎、雷诺现象），必须包括滑膜炎或肌

10、炎。【鉴别诊断】本病需与SSc、S1.E.DM、PM鉴别，参见本篇相关诊断标准，若符合就应诊断为相关疾病。【治疗】治疗的目的是控制症状，根据临床表现，以S1.E.RA.PM/DM和SSC的治疗原则为基础，详见相关篇章。【预后】大多数MCTD患者预后良好。具有典型的临床或血清学特征的MCTD病例，部分会发展成SSaS1.E或其他风湿病。MCTD的死亡率为4%7%。死亡原因包括PAH、间质性肺炎、肾功能不全、心肌梗死冲枢神经系统病变等。PAH是最常见的死亡原因。推荐阅读SAPKOTAB,A1.KHA1.I1.IY.MixedconnectivetissuediseaseM/O1.StatPear1.s.TreasureIs1.and（F1.）：StatPear1.sPub1.ishing.（2020-03-23）2020-09-23.https：www.ncbi.n1.m.nih.govbooksNBK542198.