心脏电复律技术操作规范.docx

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1、心脏电复律技术操作规范第一节常规电复律【设备要求和方法】1.电复律和（或）除设备由主机、显汞器、除颤电极（体内和体外）和心电导联组成，其中电极板有大电极（成人）和小电极（婴幼儿）之分。传统除颤器输出电流波形为单相脉冲，新式除颤器是低能量双相脉冲，具有低能量、高转复率的优点，已显示出极大的优越性。设备必须完整，功能良好，相关人员操作熟练（经过操作培训），每日检查，随时处于备用状态。2 .电功率的选择不同的心律失常需要的电功率不同，电复律和（或）除颤途径不同电功率也不同，同时还要考虑病种、患者心肌的条件（缺氧、酸中毒、体温过低、电解质失衡等）、心脏大小（心脏越大，能量需要越大）、心功能以及重复电击

2、等因素。释放的能量是能够终止心律失常的最低能量，过低不能转复心律失常，过高导致心肌损害。3 .电极板的安置（1）体外：使用前2个电极板应涂上导电糊或垫湿生理盐水纱布。前侧位即1个电极板放在心尖部，另1个放在胸骨右缘第23肋间；前后位即1个电极板放在患者背部左肩胛下区，另1个放在胸骨左缘第34肋间。另外，在心脏外科尤其是再次心脏手术或其他高危患者心脏手术期间，使用软性粘贴式电极板左右位，2个电极板分别放在右肩胛下区和左腋中线区。（2）体内：有经静脉心内膜、经食管和经心表多种方式。经心表除颤时2个电极板分别放在左心室前侧壁和下壁，心脏和电极表面用生理盐水湿润，主要用于心脏直视手术。4 .同步与非同

3、步电复律同步电复律需要安置ECG导联，且选择R或S波明显、T波小的导联。（1）同步：使瞬间电流与QRS波群相同步，即用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期，以避免引发室颤，用于转复血流动力学状态稳定的心律失常，如室上性心动过速、心房纤颤（房颤）和心房扑动（房扑）。（2）非同步：室颤或心室扑动（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，并氐此时已无明确的R波可被利用来触发放电，故可以在任何时相通以高能电脉冲电击。【适应证及操作方法】1.心室纤颠及扑动绝对适应证，旨选非同步电击。（1）体外：功率便用300-4OoJ,情况紧急，颤发生至第1次电击时间直接影响除

4、颤成功率及存活率，强调争分夺秒。早期（Imin内）通常为粗颤，除颤成功率高，几乎可达100%；若超过心肌因缺氧和酸中毒可由粗颤转为细颤，成功率仅为1/3,此时应在心肺复苏的同时注射肾上腺索0.5-Img后重复电击除颤；一旦循环停止超过4min,电除颤的成功率很低。为保证抢救时机，即使无法确认是否系室颤所致，可迅速“盲目除颤。（2）体内：低功率开始（5-10J）,但不宜超过5OJ,小儿5-1OJ（1Jkg）0心脏手术体外循环中，若除颤超过3次，根据心脏大小、颤动情况、心肌的应激状态等，在病因治疗的基础上，选择用药后再除颤。心肌兴奋性不足的持续细颤或收缩乏力，使用肾上腺素50-30Omg或麻黄碱3

5、s5mg,待细颤转为粗颤后再电击；心肌兴奋性增高的难复性室颤，可选用利多卡因IOOmg.维拉帕米25mg,胺碘酮75mg或美西律（慢心律）IooS25Omg,降低心肌应激性后再电击。2.阵发性室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速首次可用IOOJ单相波转复，多形性室速类似室颤，首次选择200J单相波转复，不成功再增加功率。一般首次体外同步电复律用50-75J不成功递增，在IOOS200J可以成功，成功率达98%S1.O0%。（1）不伴有血流动力学障碍时首选药物治疗，无效或血流动力学明显改变,立即同步电复律。（2）室速发生时病情危急，伴意识障碍、严重低血压、急

6、性肺水肿等，立即首选电复律。（3）室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS彼难以区分，放电难以同步，使用低功率（IOOJ）非同步电复律。3.心房扑动药物较难控制的心房扑动，用同步电复律的成功率在90%以o常用电击功率50SiOoJ。（I）持续性房扑药物治疗效果不佳者。（2）房扑以1：1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者。（3）电复律后房扑复发，窦性心律难以维持，房扑仍以1：1比例下传伴心室率加快，可用低功率（5-1OJ）电击将房扑诱发为房颤，再用药物减慢心室率。4 .心房纤颤选用同步直流电复律（体外循环时可以用非同步），成功率为65%80%,体外同步电复律用75SIOOJ,

7、不成功可增加至150-200J0遵循原则，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗不能奏效时需尽快复律；虽无明显血流动力学障碍，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能和缓解症状的患者。（1）房颤时心室率快（超过120/min）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛，药物治疗无效,预期转复窦性心律后症状得以改善者。（2）预激综合征并发房颤者，可以使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学恶化，而禁忌使用洋地黄，因此应做电复律。（3）慢性房颤病程在1年以内，心功能ISI1.级（NYHA）,心/胸比例55%,左心房内径V45rnm者。（4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺栓塞等）后

8、房颤仍持续者。（5）风湿性二尖瓣病变伴房颤时间在1年以内、二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术46周后仍有房颤者，或延迟到术后3个月进行。5 .阵发性室上性心动过速首选兴奋迷走神经、药物和电生理等治疗。处理无效，发作持续时间长，血流动力学受到影响时，选用电复律，其成功率约90%,所需能量较小（2530J）.由预激综合征伴发的室上速心律失常在药物治疗无效时，亦可电复律。【禁忌证】1.洋地黄中毒的室速或室上速。6 .房颤电复律可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者。（I）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。（2）伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者。（3）有动脉栓

9、塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证,抗凝至少3周再电复律。（4）慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例55%,左心房内径50mm者。（5）孤立性房颤：指发生于较为年轻（V60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后即使使用抗心律失常药物，也难以维持窦性心律。（6）估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮等抗心律失常药物者。（7）风湿性心脏瓣膜病伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者；中毒性心肌炎急性期伴房颤者。（8）甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染、风湿活动、明显心力衰竭者。7 .房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及

10、病态窦房结综合征。8 .室速或室上速发作频繁，药物治疗效果不佳，不宜反复电复律，宜行导管射频消融术治疗。【并发症】1.心律失常最常见并发症，常为一过性，严重时可致命。（1）期前收缩：发生率最高，房性、房室交界性和室性均可见到。多数在短时间内自行消失，不需要特殊处理，若出现多发、多源性室性期前收缩，尤其是存在“R-On-T”现象时，则需用利多卡因等予以控制，必要时使用其他抗心律失常药物（如胺碘酮等）维持。（2）严重室性心律失常：往往与药物毒性（洋地黄、奎尼丁）、低钾、酸中毒、心肌缺血、心肌本身病变等因素有关。电击后发生的室速或室颤，宜立即再行电复律/除颤，并积极使用利多卡因或普罗帕酮、澳茉胺等药

11、物进行复苏。（3）缓慢型心律失常：以窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞常见，与直流电刺激迷走神经、复律前应用抗心律失常药物、本身潜在的窦房结功能低下和传导阻滞等有关。多在短时间内消失，持续时间长或症状严重者可静脉注射阿托品或异丙肾上腺素，必要时行临时心脏起搏。2 .急性肺水肿偶见于使用300400J高能量转复者，在窦性心律恢复后数小时内发生，可能与心肌损害、电复律后左、右心功能不协调以及左心房、室功能低下有关。患者电转复为窦律后，右心房的收缩比左心房有力（左心房长期明显扩大后恢复较慢），以致右心室到肺循环的血流超过左心室搏出量而发生肺水肿。亦有解释为恢复窦律后，左心房血更多地进入左心室，而左

12、心室则因长期扩张而无力收缩，因而产生急性左心衰竭。个别患者则可能与肺栓塞有关。立即按心力衰竭予以处理。3 .呼吸抑制常见于使用咪达哇仑、丙泊酚麻醉的患者。应给予面罩吸氧和人工辅助呼吸。4 .低血压可持续数小时，多于使用高能量转复时出现。严密观察，常可自行恢复。如果血压持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，可静脉滴注升压药物多巴胺等。5 .心肌损伤因使用过大电击能量或反复多次电击所致，发生率约3%0可出现心电图异常改变，肌钙蛋白及血清酶（CB-MB、1.DH等）轻度升高，可历时数小口寸或数天。6 .其他栓塞、皮肤灼伤、血清酶升高等。第二节自动除颤及其他一、自动体外除颤器（AED）【适应证】简单方

13、便，具有自动识别、鉴别和分析心电节律，自动充电、放电和自检功能。无论是专业或非专业人员，均能有效地使用AED设备对心脏骤停者进行复律。用于心脏手术后高危患者的体外除颤有明显优势。【操作方法及程序】使用时取下并打开AED装置，将所附2个黏性电极板按图分别贴于患者右锁骨下及心尖处，打开开关后按声音和屏幕文字提示完成简易操作，根据自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失常后，即可按下电击（ShOCk）键。此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否再次除颤。常规采用双相波能量，以150J为常用，小儿可选用50S1.OOJ,即按24kg计算。二、经静脉心内电复律和（或）除颤【适应证】围手术期反复发作性

14、、致死性或伴有病态窦房结综合征和房室传导阻滞的快速性心律失常患者，【操作方法及程序】经静脉插入导管电极至心内，由直流电复律/除颤器释放电脉冲，文寸快速心律失常进行低能量电复律/除颤。电极可放置在颈内、锁骨下及股静脉，有右心房左动脉或右心房冠状窦两种形式，其中双螺旋电极除颤效果显著高于单螺旋电极。所需能量极低，同步电复律和非同步电除颤的有效能量分别降至0025-2J和15J,最大不超过40J。三、经食管起搏或电复律和（或）除颤【适应证】1.房扑、室上速、室速的转复。2 .经胸高能电除颤失败的顽固性室颤。3 .心脏电生理检查。【操作方法及程序】特制的食管电极导管置于食管内，另一电极置于心前区，同步

15、电复律所需电能为2060J。经改进，将2个电极均置于贴近左心房的食管内，分别以远程和近端电极作为阴极和阳极，电击能量得以大幅度下降，特别适合围手术期临时使用。【注意事项】可以导致房室传导阻滞和非持续性室速。该技术尚待改进，使食管电极导管构型和安置更合理，以降低心律先常并发症。四、置入式自动电复律和（或）除颤（AICD）【适应证】主要用于反复发作、经药物治疗无效的致命性心律失常（室速或室颤），以提高生存率。【操作方法及程序】通过对心电活动进行识别触发除颤器。当室颤或室速时，系统自动感知、识别并自动放电，终止室速或室颤和（或）室扑，而转复心律。该装置有接受2个钳制电极的电容，且每一极均为双极经静脉

16、或心外膜起搏电极。可以感知室性电活动并在感知室性节律失常后35S内发放电脉冲。标准装置发放25J的电脉冲，如果没有终止室颤，将再次发放30J的电脉冲，可连续放电45次。再次放电之前将感知窦性节律，通常需要5IOS来感知室性心动过速或室颤,然后5-15S充电和放电。通常使用非开胸技术，经静脉置入1个或多个心内膜电极，同时置入皮下电极，经皮下穿行在锁骨下区域到达脉冲发生器。部分患者需要胸廓切开术（正中胸骨切开或左侧开胸）放置心外膜电极，正中胸骨切开术有较好的视野，可同时在心脏外科手术时进行。【注意事项】1 .检测感知功能和除颤功能双极感知电极和除颤电极非滤过性信号中的QRS波群波幅应是5mV,持续时间短于12OmS,AICD大约有15O