县护士执业注册申请审核表.docx

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1、XXX县护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称见医疗机构执业许可证行政区划四川省市（州）县（市、区）邮政编码单位电话2、申请人情况小二寸照片姓名性别民族出生日期年月身份证号护士丸业证书发证机关编号专业技术资格证书发证机关编号主要工作经历：3、申请人签名4、审核意见工作单位审核意见：合格口不合格口单位法人签字（盖章）法人签字或私章单位公章县（市、区）卫生局意见：合格口不合格口签字（盖章）护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1.申请人情况姓名性别民族小二寸照片出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩合格毕业学校所学专业学位学士、硕士、

2、博士、无学位学历中专、大专、本科、硕士、博士、其他毕业时间年月日学制健康状况健康或良好、一般及较弱、有慢性病专业学习经历2.拟聘用可R请人的工作单位情况工作单位名称见医疗机构执业许可证单位登记号见医疗机构执业许可证行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话3.是否首次注册是口否口4 .如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称护土、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定现工作科室病房、门诊、中医病房、中医门诊、急诊（科）室、监护室、手术室、产房（助产）社区护理、供应室、护理部、医院感染（科）、医技科室、其他职务护理部主任、护理部副主任、科护士长、护士长、其他、无工作类别临床护理、护理行政管理、护理教育、预防保健、其他参加工作时间年月日工作经历5 .申请人签名6 .拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意口不同意口单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7 .注册机关意见（由注册机关填写）准予注册口护士执业证书编号：不准予注册不准予注册理由:注册机关盖章填写日期年月日