医院病历表格.docx

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1、XXX医院姓名科室床号住院号姓名:地址:性别:工作单位:年龄:职业婚否:入院时间出生地:记录时间民族:供史者可靠程度病史主诉::现病史:既往史:个人史:婚育史:家族史:体格检查TP次/分R次/分BP/mmHg发育(正常、不良),营养(良好、中等、不良)。意识(清晰一模糊、诡妄、昏睡,昏迷)。面容(安祥,急性病籀、慢性病容、贫血面容、病危面容)。体位(自动被动、强迫)。皮肤颜色(正常、苍白、发钳、黄染)。皮肤湿度(正常、无汗、大汗淋漓)。浅表淋巴结肿大(无、有)。头颅大小(正常、大倾、小阳)。眼脸水脚(天、有)结膜充血(无、有)现映黄染(有)眼求运动(正常、受限),瞳孔双侧(等、不等)大(等、不

2、等)园,对光反射(灵单.迟纯)耳畸形(无、有),外耳道溢液、溢脓(无、有)。鼻外形(正置、异常)鼻翼煽动(无、有)。口唇顾色(红润、苍白、发错)。咽部充血(无,有)。扁桃体脚大(无,有)。颈(软、抵抗),气管移位(无左移、右移),颈静脉怒张(无、有)甲状腺肿大(无、有)。胸廓(两侧对称、局平胸、牧状胸)。呼吸运动(正赏一增强、减躺),呼吸频率次分,语(正赏增强、减弱),双肺叩诊(、浊音、鼓音),双肺呼吸音(清,增强、减骑),双肺干(湿)性罗音(未闻及、闻及)。心前区隆起(无有),心尖搏动位置(正常、不正常),心前区震颤(未缺及、触及),心浊音界(正常、扩大),心率SO次/分,心律(步、联律、三联律).心音(正常、增强、减弱),各瓣膜区病理性杂音(未闻及、闻及)。腹部外形(平坦、膨隆、凹陷),腹式呼吸(正常、消失),腹部压痛(无有反跳痛(无有肌紧张(无、有),腹部肿块(无有肝脾肋下(未触及,触及),移动性浊音(无有)。肠鸣音(正常、亢进、消失)。肛门外生殖器未见异常。脊柱弯曲度(正常后凸、前凸、侧凸。四肢大关活动(正常异常)手部见专科情况。生理反射存在,病理反射未引出。XXX医院病历续页姓名科室床号住院号i科检查辅助检查最后诊断:1初步诊断:12233445566医师签名医师签名

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