医院感染性病原体职业暴露登记表.docx

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1、医科大学第二酎属医浣TheSecondHospita1.ofMedica1.University.感染性病原体职业暴露登记表编号:H-IC-013-F4A一、基本情况编号=科室:里科姓名:_性别:岗位:_年龄:工龄:_学历:_职称:_电话:一职业安全培训:即往发生职业接触:接种乙肝疫苗:乙肝抗体:暴揖时从.医疗活动:暴蔻地点:暴露时间:二、暴露方式1.融皮肤破根:接触部位:接触面积黏膜:粘膜接触物质:2.针束惭或gf器械类覆:关联操作:损伤危险度:污染物来源:污染物接触:接触时间:接触容量3.其他方式致伤方式:破损出血:三、暴露源严重程度来源干实睑空标本来源于患者标本类型:标本病毒含量:患者姓

2、名:住院号:患考患WCD4姓名:科空:住院号:J情况:细胞计数:病毒或量(拷贝/吐):四、暴露(后弘理情况皮肤清水冲洗:先时间(分钟):肥皂清洗:桥出伤口血液:局部消毒:消毒剂名称:黏膜冲洗溶液:冲洗时间(分钟):其他五、职业暴露评估及处置评估者:暴酱级别:暴衣源严近程度:检睑项目:详细描述建议处置及检查项目:六、暴露后预防性治疗1预防性用药:2不艮反应:3具体表现:使用药物名称剂量开始用药时间停止用药时间检睑项目:七、临床观察1.是否在四周内出现急性感染症状:持续时间(夭):2.具体症状:3.随访情况(HIVsHBV.HCV血清学检查及结果):日期检膜项目结果备注日期检睑项目结果备注A、结论结论:感染诊断:主任签字:

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