儿科小儿肾病综合征“一病一品”.docx

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1、一、小儿肾病综合征“一病一品”护理框架二、小儿肾病综合征“一病一品”护理方案肾病综合征（Piephroticsyndrome,NS）简称肾病，是多种病因所致肾小球基底膜通透性增高，导致大量蛋白从尿中丢失的一种临床症候群。临床具有四大特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高胆固醇血症；不同程度的水肿。肾病综合征是小儿常见的慢性疾病，全世界儿童肾病综合征的年发病率为27/100000,患病率为16/100000;肾活检穿刺术（肾穿）是肾脏疾病的重要诊断方法，能直接观察肾形态学改变，其病理结果对指导治疗和判断预后有极其重要的临床意义。目前糖皮质激素是治疗肾病的首选药物。（一）入院时【热心接】一一“托起明天的

2、太阳”（1）入院介绍责任护士在患儿入院当天热心接待患儿及其家长，告知家长如下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医生、主任、同室病友。2）病房环境：护士工作站、医师办公室、消防安全通道、卫生间、开水房等。3）设施使用：呼叫器、床头灯、储物柜、陪床椅、电视机、冰箱等。4）规章制度：探视制度、陪护制度作息制度。5）告知提醒：病人权利及义务。禁止病房内吸烟饮酒及使用电器和明火。保持病室环境整洁、空气清新。不在病室大声喧哗，保持安静、妥善保管个人财物，与同室病人和谐相处,相互理解。不可私自携带患儿随便外出。开水房儿童免进，防止烫伤。危险物品应远离儿童，如锐器、热水壶等。拉好床挡，防止坠床。（2）

3、基础评估评估方法：责任护士采用入院护理评估表、压疮评估表进行评估并记录。压疮高危患儿床头张贴提示牌并告知防范措施。专科评估1）评估患儿水肿的情况，如水肿开始时间，发生部位，发展顺序及程度。评估体重及腹围的变化。2）了解患儿的尿量、尿色、是否伴有尿频尿痛等。3）评估患儿有无感染征象，询问近日的血常规结果观察并询问患儿有无咳嗽、咳痰等症状。4）了解患儿起病的情况，有无诱因，病情急缓及病程长短，是首次发病还是复发。（二）住院中【耐心讲】“化解恐惧，快乐童心”讲解患儿及家长肾病综合征的知识，糖皮质激素的基本药理作用。肾穿的重要性、方法、术前准备等宣教。减轻患儿及家长的心理负担，树立战胜患儿疾病的信心。

4、（1）肾病按病因可分为原发性、继发性和先天性三大类。小儿时期多为原发性肾病，病因不明。按目前国内临床分型分为单纯性肾病和肾炎性肾病两型，其中以单纯性肾病多见。继发性肾病是指在诊断明确的原发病基础上出现肾病表现,病因广泛而复杂。先天性肾病属常染色体隐性遗传。（2）肾病的临床表现：水肿、蛋白尿、血尿、高血压。（3）糖皮质激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等发挥利尿、消除尿蛋白的作用。糖皮质激素根据作用时间可分为3类：短效（可的松、氢化可的松等）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）、长效（地塞米松等）。（4）糖皮质激素的不良反应：长时间服用激

5、素容易出现肥胖、满月脸、多毛等不良反应，上述不良反应现象在合理停药后可自行消失。还会出现高血压、高血糖、骨质疏松、感染、诱发或加重溃疡、抑制儿童生长发育、白内障或青光眼、精神症状等。（5）讲解及时、准确服用糖皮质激素的重要性。由于有些患儿及家长不了解激素的特殊性，以为像一般的“消炎药”和“感冒药”那样对待就可以了。护士要通过讲解宣教使家长对激素类药物的特殊性有充分了解，从而提高依从性，做到医护密切配合。叮嘱患儿及其家长不可擅自停药，以免出现反跳现象（指长期应用糖皮质激素，由于突然停药或减量过快，出现肾病复发或恶化的现象）与停药综合征（指短期内应用大剂量激素，突然停药后出现一些原来没有的症状，如

6、肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热及情绪低落等），要求患儿按时按量服药，以达到最好的治疗效果。（6）预防糖皮质激素的不良反应1）糖皮质激素的给药时间最好在上午8:00-10:00,尽可能符合它的生理分泌规律。可在饭后服用或与牛奶同服，以减少对胃肠道的刺激。2）观察患儿有无感染，定时监测血压、血糖及电解质的情况等。3）加强饮食管理，给予低盐低脂低优蛋白的饮食。肾病患儿存在血浆蛋白不同程度的降低和水肿，饮食上既要保证生长发育的需要，减轻水肿，又不能增加肾负担，故控制蛋白质和钠盐摄入量是关键。每日摄入食盐23g（相当于1个牙膏盖的量）或酱油1015m1.,饮食中忌用腌制的食品，如酱菜、咸肉、腊肠等

7、。蛋白质的摄入量，应以1.21.5g（kgd）为宜，且以优质蛋白为主，占总蛋白量50%以上。优质蛋白饮食指的是其所含的必须氨基酸含量和比例与人体的蛋白质较为接近、能被人体充分利用、产生废物较少的蛋白质，能有效地减少肾负荷。主要包括牛奶、鸡蛋白（蛋清）、鱼、瘦肉、豆类等。由于肾病患儿本身已存在脂代谢紊乱，即高脂血症，再进食高脂饮食，不仅易发生动脉粥样硬化、缺血性心脏病及脑血管意外等疾病，还可加重蛋白尿和肾小球损害，导致肾小球硬化。因此，应给予低脂饮食，即限制膳食中的脂肪含量，主要是要限制脂肪中的胆固醇含量。脂肪含量每日不超过50g,应限制动物内脏、肥肉、油炸食品等胆固醇含量高的食物摄入。多选用富

8、含W-3多不饱和脂肪酸的海产品、鱼类及富含W-6多不饱和脂肪酸的核桃、瓜子、芝麻等食物。除此之外，还要多进食新鲜蔬菜、水果和杂粮，以补充钙、维生素D和其他微量元素。4）准确记录出入量。责任护士发放出入量记录单，并向患儿及家长详细讲解出入量的记录方法。责任护士告知家长备剂量准确的水杯尿量的记录：告知患儿及家长要把每次尿量用尿杯准确测量后记录下来，如患儿使用纸尿裤，责任护士协助使用电子秤称量,特别注意纸尿裤使用前后均要称重,相减后为患儿的尿量。入量的记录：告知患儿及家长每次饮水并记录，经口的食物如米饭、菜、水果等要分开并使用电子秤称重，责任护士再根据食物含水量表把患儿记录的食物克数核算成含水量并记

9、录。5）预防感染：向患儿及家长解释预防感染的重要性，肾病患儿由于免疫力低下易发生感染，而感染又可导致病情加重或复发，严重者可危及患儿生命。保持病房清洁干净，定时开窗通风，定时紫外线消毒。注意个人卫生，应用6步洗手法洗手，加强口腔、皮肤护理。每日饭后给予西毗氯铁含漱液漱口，预防口腔感染。每日给予3%硼酸坐浴，预防泌尿系统感染。水肿的患儿，衣服被褥要干净松软，经常翻身，可给予骨突部位人工皮保护，阴囊水肿要用棉垫托起,防止压疮。严重水肿患儿尽量避免肌内注射药物，因水肿严重，药物不易吸收而外渗，易导致局部潮湿、糜烂或感染等。患儿外出要戴口罩，防止呼吸道感染。(7)肾穿的意义：对明确诊断、指导治疗、评估

10、预后都有重要价值。(8)肾穿的方法：患儿取俯卧位，腹部垫5IOCm的棉枕，探头采取纵。横切面十字交叉扫查，选择肾下极穿刺点并行体表定位，测量皮肤距肾包膜深度。用2%利多卡因逐层局部浸润麻醉至肾包膜，尖刀片切开皮肤。持一次性活检针缓慢到达肾包膜外05cm处，激活穿刺针发射器。嘱患者平稳呼吸，观察肾的移动及呼吸末肾下极位置，当肾下极的最佳穿刺点位于穿刺线上时，嘱患儿屏住呼吸，触动发射按钮，活检针完成切割组织，立即拔出活检针，获得1条标本后再次重复上述操作，共取肾组织1.5X0.2Cm标本2条，经显微镜证实为肾组织后，将组织分成几段分别送检光镜、电镜及免疫荧光。光镜用10%甲醛溶液固定，电镜标本用戊

11、二醛固定。免疫荧光标本应立即放入液氮或干冰预冷的异戊烷中，置-70C冰箱保存或放在干冰中转运。无上述条件单位可将组织放在预冷的生理盐水纱布上，置4冰壶内转送。(9)肾穿前准备：由于患儿年龄小，不能有效的练习屏气30s以上和仰卧位排尿排便，责任护士提前3d告知，嘱其家长认真督促患儿练习，并每日进行检查，对每位患儿进行个性练习，如游戏中练习、奖励式练习，多位患儿一起练习等，增加患儿的好奇心。术前Id清洁皮肤，责任护士给予患儿备皮。术日晨禁食、水,术前30min遵医嘱应用止血药物。如不能配合的患儿,术前遵医嘱剥夺睡眠，术前30min应用镇静药物。【诚心帮】“心手相牵助健康”(1)帮助患儿及时准确服用

12、糖皮质激素，嘱其配合，不可大意。因为儿童是不同于成年的一个特殊群体，尤其是婴幼儿，他们对治疗是处于恐惧、忐忑、不安、紧张、无助的状态，甚至不能顺利的配合。此时护士一句温馨的鼓励，一双微笑的眼睛，一个细小的爱抚动作都可以使患儿得到鼓励。除此之外，必要时还要教会家长一些喂药的技巧，如转移患儿的注意力、使其不要过度紧张；把药混入患儿喜欢的食物中服用；与患儿游戏中服用，赞扬奖励患儿主动服药，针对不同患儿应用个性化的服药方法。但要注意，避免哭闹造成误吸，如呕吐要告知医师给予补药等。(2)协助患儿顺利完成肾穿，术中协助患儿摆放体位，嘱其配合，消除紧张，给予温馨的鼓励，消除患儿恐惧、志忑、不安、紧张的状态，

13、使之能顺利地配合手术。俯卧位穿刺后局部用力压迫5IOmin,用沙袋压迫并腹带包扎,仰卧24h,同时严密观察生命体征、面色、尿色变化，有无腹痛、腰痛等不适，如肉眼血尿明显，要延长平卧时间，直至肉眼血尿消失，必要时应用止血药。平卧期不宜起床，协助患儿大小便，血尿明显时尽量不要翻身。(3)帮助患儿并指导家长进行肾穿后的护理，责任护士向患儿及家长讲解术后24h内限制活动对预防伤口渗血、疼痛和血尿的重要意义。在肾穿后患儿完全不能自理期间，协助家长为患儿提供全部个人卫生照顾和生活照顾。鼓励患儿少量多次饮水，使其轻度利尿，以便冲洗尿路，防止血块形成阻塞输尿管。少食牛奶、肉类等食物，以清淡、柔软、少渣食物为主

14、，避免过饱引起胃部不适。术后8h可撤沙袋，24h可撤去腹带，可以起床活动，但如肉眼血尿明显应待肉眼血尿消失后才能起床活动。在术后超过24h且病情允许的情况下，虽然可以下床活动,但考虑到儿童好动的天性，仍要指导患儿注意休息，23d后逐步恢复正常活动,最终使患儿恢复至最好的活动状态，同时指导患儿保护伤口、促进愈合。【细心观】“观察细微到位，温暖患儿心”(1)观察疗效：使用糖皮质激素期间要密切观察患儿的病情变化，鼓励患儿家长提出所关心的问题并给予解答。根据患儿的心理状态,进行适当的心理疏导。询问患儿身体和心理有什么不适感。遵医嘱及时监测生命体征的情况及各项相关检测指标的改变，预防不良反应。(2)肾穿

15、中认真核对患儿腕带、床号、姓名、病历号(请患儿或家长自己说出患儿的床号和姓名)，与医师共同核对，严防差错。(3)肾穿中加强巡视，密切观察患儿意识、面色、呼吸、心率变化等，如有意外及时告知医师，遵医嘱给予相应处理。（4）肾穿完毕后，给予患儿心电监护，密切监测生命体征，于术后、15min.30min,讣、2h各记录一次，平稳后改为4h一次。如有异常，及时报告医师，给予处理。（5）观察患儿尿色、尿量的情况，遵医嘱给予补液、多饮水，多排尿以防止血块堵塞。观察患儿伤口渗血情况、疼痛的情况，如有异常，及时告知医师，给予相应处理。（三）出院时【温馨送】“专业个性化的出院指导”（1）责任护士用儿童乐于接受的语言对患儿进行出院前的宣教，可以给患儿及家长以心理的安慰，缓解因担心疾病转归带来的焦虑等情绪。（2）责任护士以“健康教育资料”为标准，以“患儿健康教育记录单”为依据，为患儿提供连续化和标准化的健康教育。（3）责任护士以专科知识为背景，在病情评估的基础上，为患儿提供专业的出院健康指导。包括如下内容：1）出院手续办理流程：出院前Id:责任护士宣教，并告知患儿家长出院带药在一楼住院药房领取。出院当日：携出院通知单、押金条诊断书（医保患儿携医保协议书）至出院处办理手续并退洗澡卡、护士退还住院期间剩余自备药品，患儿携物品出院。2）出院后注意事项：饮食、活动、用药、伤口保护、功能锻炼、复查时间、如何预