儿科脑积水患儿“一病一品”.docx

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1、一、脑积水患儿“一病一品”护理框架二、脑积水患儿“一病一品”护理方案脑积水是指颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大。单纯脑室扩大者称为脑内积水，单纯颅内蛛网膜下腔扩大者称为脑外积水。形成脑积水的原因主要有脑脊液循环障碍、脑脊液吸收障碍、脑脊液分泌过多。脑积水按流体动力学分为交通性脑积水和梗阻性脑积水；按时限进展分为先天性脑积水和后天性脑积水，急性脑积水和慢性脑积水，进行性脑积水和静止性脑积水；按影像学分为单纯性脑积水、继发性脑积水和代偿性脑积水；按病理生理分为高压力性脑积水、正常压力性脑积水、脑萎缩性脑积水；按年龄分为儿童脑积水和成人脑积水。本节主要介绍儿童脑积水。

2、（一）脑积水患儿入院时【热心接】责任护士在患者入院当天热心接待患儿及家长。（1）入院介绍：告知患者如下内容：1）工作人员：责任护士、护士长、主管医生、病友。2）病房环境：护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3）设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5）告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。（2）基础评估1）病史及用药评估：评估方法：评估方法：责任护士通过与患儿家长交谈，简单了解患儿基本患病史及所服药物的名称、剂量、用药时

3、间。护理措施：责任护士在评估中发现的患儿家长焦虑的心理问题给予疏导，树立患儿家长对治疗疾病的信心，指导患儿家长所服药物的相关知识。2）跌倒、压疮评估评估方法：责任护士采用压疮评估表、人院护理评估表进行评估并记录，儿科视全部患者为跌倒高危患者，进行跌倒的预防指导和健康教育。护理措施：跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。专科评估1）意识评估评估方法：责任护士通过观察患儿生命体征、瞳孔、意识和倾听主诉的方法，判断患儿的意识，并记录在入院护理评估单内。护理措施：存在意识障碍的患儿，责任护士指导家长预防跌倒/坠床的护

4、理措施，并尽可能地为患者提供生活护理。2）头围评估评估方法：责任护士用软尺自患儿眉弓上缘经枕骨结节绕头1周测量患儿的头围。新生儿出生时头围平均为3334cm,出生后前3个月和后9个月增长67cm,1岁时约46cmo2岁时约48cm,15岁时5458Cmo护理措施：若患者头围过大，则头部的重量偏重，身体的重心不稳，容易发生跌倒。同时，患儿头围增加，皮肤变薄，容易发生压疮，因此，对于头围过大的患者，责任护士需指导家长预防患儿跌倒及压疮的护理措施，并使用水胶体透明敷料对菲薄的头皮及耳郭进行保护；对头围过大且头皮血管扩张患儿，使用造口护肤粉及无水保护膜保护皮肤。3）肢体活动度评估评估方法：观察患儿独立

5、行走及活动的能力（婴幼儿除外）。护理措施：疾病影响患儿的活动能力，导致肢体活动障碍时，可发生关节挛缩和肌肉萎缩。责任护士应指导患儿及家长保持患儿肢体处于功能位，每天进行四肢关节的被动活动并进行肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。症状护理1）呕吐：护理措施：责任护士要检查患儿卤门情况，初步判断患儿呕吐的原因。如颅内压增高导致患儿呕吐，应立即停止喂养，嘱患儿禁食，并遵医嘱应用脱水药物治疗；如小婴儿吃奶后呕吐，责任护士指导脑积水患儿及家长在患儿呕吐时坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。呕吐后协助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清理呕吐物。指导患儿家长避免患儿剧烈咳嗽和便秘，以免颅内压升高，导致再次呕吐或发生脑疝

6、。需要时遵医嘱给予脱水、降低颅内压的药物。2)头痛:护理措施：头痛是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致，当患儿咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰低头时，头痛加重。因此，指导患儿尽量避免上述使颅内压增高的动作，以减少患儿头痛的发生。(二)脑积水患儿手术前【耐心讲】责任护士结合“健康教育图册”中的图片向患儿及家长耐心讲解脑积水疾病知识和术前准备。病因1)先天畸形：大脑导水管狭窄、第四脑室正中孔和侧孔闭锁、小脑扁桃体下疝。2)感染：化脓性脑膜炎或结核性脑膜炎治疗不当，多见于第四脑室孔。3)外伤：外伤引起颅内出血，造成脑室开口粘连，阻碍脑脊液的流通。4)肿瘤。(2)临床表现：患儿头围增大，使前额前突、头

7、皮变薄、头皮静脉曲张；前后囱增宽、隆起且张力增高，面颅明显小于头颅，头颅叩诊呈破罐音；晚期眼眶受压，眼球下旋、上部巩膜外露，呈落日状；颅内压增高的症状和体征(头痛、恶心、呕吐、视盘水肿)，脑组织受压引起的进行性脑功能障碍表现(智力障碍、肢体活动障碍等)。(3)治疗方式：外科手术治疗为主，药物治疗辅助。(4)手术方式的选择：脑室腹腔分流术(V-P)是现在常用的分流手术，适合于大多类型的脑积水；脑室一心房分流术(V-A)适用于有腹部疾病而不能行脑室-腹腔分流术的患者。脑室膀胱分流术：适用于脑脊液检查轻度异常不适合行脑室腹腔分流术的患者。内镜下第三脑室造瘦术：适用于治疗梗阻性脑积水及裂隙脑室综合征，

8、禁用于交通性脑积水(婴儿蛛网膜下腔未发育成熟，第三脑室造口术成功率较低)。本科室常采用脑室腹腔分流术(SP)和脑室.膀胱分流术治疗脑积水。即通过手术的方式把一组带有单向阀门的分流管装置置入体内，将脑脊液从脑室分流至腹腔或膀胱中吸收，从而缓解脑积水对脑组织的压迫。(5)术前准备1）术前备皮和皮试为预防手术部位感染需进行皮肤准备：术前1日下午或晚上洗澡、剃头、洗头，特别清洁脐部及避免头皮划伤。备皮范围：头部备皮范围是全部头颈部；腹部备皮范围是由锁骨上部到耻骨联合，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3和腋窝部。术前交叉配血，抗生素皮试等。2）麻醉相关注意事项术前8h禁固体食物，术前6h禁食清淡的流食，

9、禁水2h,婴幼儿禁食奶类饮品6h,禁食母乳4h,以预防术中及术后发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致吸入性肺炎或窒息。3）术前要避免颅内压增高，责任护士指导患儿家长术前避免使颅内压增高的因素，如情绪激动、剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘等。4）呼吸功能训练除婴幼儿外，手术患儿术前均进行呼吸训练，以帮助肺部的扩张及肺功能的恢复，避免痰液积聚导致肺炎。深呼吸方法：吸气时气体由鼻吸人，把气体深缓地吸入肺底部，保持3s,然后缓缓呼出。有效咳痰方法：采用半坐卧位或坐位，身体略前倾。双手从伤口两侧压紧伤口，然后进行深而慢的呼吸56次，即深吸气至膈肌完全下降，屏气35s,继而缩唇，缓慢地经口将肺内气体呼出，再深吸一口气后

10、屏气35s,身体前倾，进行23次短促有力的咳嗽，咳嗽时用手按压上腹部，帮助痰液咳出。5）术后由于手术及麻醉的因素，患儿需卧床一段时间，责任护士要在术前指导患儿练习床上大小便（婴幼儿除外）。6）对于术前应用脱水药的患儿，责任护士需告知患儿家长应用脱水药治疗的目的，脱水药使用过程中不能随意调节输液速度，以保证药物的有效性；使用脱水药可使钠、钾等排除增多，引起电解质紊乱，脱水药治疗期间记录24h出入液量，遵医嘱合理输液。7）心理护理：责任护士通过图片、录像等方式给患儿及家长讲解手术的过程、意义及治疗效果，让患儿及家长熟悉手术的整个流程，缓解其焦虑、紧张的心情；此外，责任护士耐心地给患儿家长讲解手术安

11、全性和其他患儿成功恢复的案例耐心倾听患儿及患儿家长的疑问，解答顾虑，使其消除疑虑，树立信心，主动配合治疗和护理。8）静脉通路的选择：患儿术后需要监测电解质情况，静脉输液多为高渗液体,为减少患儿反复穿刺的痛苦,科室根据患儿血管情况,在家长签署知情同意书后，给予患儿留置中心静脉导管（PICC或CVC）O（三）脑积水患儿手术后【耐心讲】责任护士结合“健康教育图册”中的图片向患者耐心讲解如下内容：（1）神志及生命体征：术后严密观察患儿的意识、瞳孔、肢体活动，密切监测患儿生命体征，出现异常及时告知医师处理；年龄较小的婴幼儿无语言表达能力，责任护士需密切观察患儿有无抓挠头部、哭闹不止等头部不适的表现。（2

12、）术后伤口的管理1）伤口的观察：术后使用无菌敷料覆盖头部和腹部伤口，注意观察伤口有无出血，有无发红、肿胀等现象，敷料渗湿及时更换，并标记渗出量，及时告知医师。2）伤口一般术后IOd拆线，拆线后伤口可不包扎，但要告知保持伤口清洁干燥，避免汗水浸湿，术后1个月内伤口应避免沾水。3）如果伤口局部出现红肿、渗液、渗血、肿胀等情况应立即通知医师，少数患儿会出现皮下线头排异，发现线头外露，需立即处理。4）伤口要避免受压，分流管路径全程应避免摩擦和外伤以避免分流管外露或断裂。5）不可让孩子用手去抓挠伤口，以防伤口感染。6）小婴儿应多翻身，避免压迫分流泵（头部伤口附近凸出的部位），如果皮肤破损感染，导致分流管

13、感染，最终需拔管。（3）腹部情况：由于术后脑脊液引流至腹腔对腹腔产生刺激，因此，责任护士需观察患儿有无便秘、腹胀、腹泻，肠鸣音减弱的症状。便秘或有慢性肠梗阻病史的孩子，应吃易消化的饮食，长时间腹胀会导致脑脊液吸收障碍并造成分流管腹腔端包裹甚至肠梗阻。(4)术后体位：术后24h给予患儿平卧和侧卧交替，防止手术部位长时间受压，使分流管随肠蠕动自由伸直；但同时不可使分流管受压。术后第1天小婴儿可平抱，不可有角度抬高，避免患儿因颅压急剧下降引起呕吐等并发症。术后第2天小婴儿可逐渐直立抱起，大孩子可逐渐坐起，无不适反应后可下地行走。适当限制患儿头颈部活动，避免大幅度翻身和突然起立，导致牵拉引流管，造成分

14、流管扭曲或打折。患儿卧床期间，定时给予患儿翻身，保持肢体于功能位，并及早进行肢体的主动和被动功能锻炼。静脉通路的保护：给患儿家长发放中心静脉维护注意事项宣教单，讲解穿脱衣服的注意事项，避免患儿玩耍管路，避免患儿将中心静脉拔出，必要时使用约束带。(6)术后血钠的监测：术后遵医嘱定时查电解质，责任护士及时查看电解质结果，根据血钠水平，及时通知医师，并遵医嘱补充液体。(7)术后饮食管理：告知患儿未下床活动前不宜进食牛奶及豆浆等产气食物,避免活动少而引起腹胀，婴儿除外。告知患儿家属，术后6h患儿可进食，术后第一顿饮食尽量以高热量、高蛋白、高维生素易消化吸收的流食或半流食为主。尿管护理。(9)卧床并发症

15、预防。【细心观】脑积水手术中，分流手术的并发症发生率最高，主要有分流感染(颅内或腹腔内感染，切口或皮下感染)、分流管阻塞、脑脊液引流过度或引流不足。术后，责任护士应细心观察有无并发症表现，如有异常及时告知医生：(1)分流感染：患儿术后责任护士应密切观察患儿的意识和生命特征，如术后患儿出现血压升高、呼吸减慢、脉搏减慢，应警惕颅内感染所致颅内压升高；若患儿局部伤口渗出增多，出现红肿、皮温升高，触摸时有波动感且压痛明显，则可能发生伤口感染，应立即告知医师，并遵医嘱给予相应的处理。(2)分流管阻塞：责任护士每天需按压分流泵减压阀，检查分流管是否通畅有效。若患儿出现颅内压增高表现，按压减压阀不能压下，则提示分流管腹腔端可能阻塞；若压下不能迅速弹回，则脑室端可能阻塞，一旦发现分流管阻塞，责任护士立即告知医师给予处理。(3)脑脊液引流过度：若患儿术后出现间歇性头痛、恶心、呕吐、嗜睡、前囱塌陷、精神委靡等，则可能出现了引流过度导致的低颅压综合征。(4)颅内压增高：责任护士严密观察患儿有无颅内压增高的表现，发现异常及时协助医师处理。(5)脑脊液引流不足：若患儿术后临床表现无明显改变，分流系统经过检查是通畅的，则可能是引流不足。患儿长期卧床可导致引流不足，可鼓励患儿下床活动。