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1、激素受体阳性早期乳腺癌辅助化疗选择早期乳腺癌的辅助化疗发展史早期乳腺癌的辅助化疗发展史1970s1980s1990s2000sCMF蒽环类紫杉类紫杉类含蒽环类方案中增加紫杉类化疗可显著提高含蒽环类方案中增加紫杉类化疗可显著提高疗效疗效2011 化疗化疗+靶向靶向1940s蒽环类化疗可显著降低复发与死亡风险一项评价一项评价123项随机项随机研究研究100000例早期乳腺癌妇女不同多药化疗方案例早期乳腺癌妇女不同多药化疗方案间疗效长期结果的荟萃分析间疗效长期结果的荟萃分析EBCTCG. Lancet 2012; 379:432-444.ER+，化疗+他莫昔芬复发风险更低EBCTCG. Lancet
2、 2011; 378:771-784.00510 年年102030405000510 年年1020304050所有患者接受化疗所有患者接受化疗淋巴结阴性，淋巴结阴性，ER+ (n=1662)10.6%24.6%18.0%22.9%34.9%48.1%36.1%所有患者接受化疗所有患者接受化疗淋巴结阳性，淋巴结阳性，ER+ (n=3772)复发复发 (%)RR=0.74 (95%CI=0.60-0.92)Log-rank 2p=0.00510年绝对获益年绝对获益 6.6% (SE 2.1)RR=0.66 (95%CI=0.60-0.74)Log-rank 2p20%），HER2-，Ki6714%
3、 Luminal B ：ER+ 和/或 PR+（20%），HER2-，Ki6714%或ER+ 和/或 PR+/HER2+存在的问题1) 没有完全概况内在亚型；2) 在技术上面临挑战 (即 Ki-67和PgR精确评分)，因此，需要建立评分标准并加以控制Luminal 型乳腺癌IHC4分型（2013 St Gallen）Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013; 24:2206-2223.2015 St. Gallen全球专家共识Ki67作为区分Luminal A/B型的指标Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: md
4、v221.YNALuminal-A与B型(HER2-)的差异 来自ER/PR和Ki67？78.022.00.0 Ki67的使用需要本地实验室数值的支持72.313.513.5 如果使用，判定Luminal B型的Ki67最小数值是？ 1-13%2.3 14-19%13.6 20-29%36.4 =30%6.8 不应使用Ki67进行区分20.5 放弃20.5辅助化疗在激素受体阳性乳腺癌的作用机制 直接的细胞毒作用直接的细胞毒作用 间接的内分泌作用间接的内分泌作用 化疗后闭经的患者预后更好 影响激素受体阳性乳腺癌辅助化疗疗效的因素1. 1. 是否是否存在肿瘤残留存在肿瘤残留/ /微转移微转移 原发
5、肿瘤负荷 （T/N分期）预测：不准确 新的检测手段：循环肿瘤细胞、DNA :尚处于研究阶段2. 2. 肿瘤细胞的肿瘤细胞的生物学生物学行为行为 内分泌反应性/ 化疗敏感性 IHC4: ER, PR, HER2, Ki67 多基因模型原发肿瘤负荷与激素受体阳性早期乳腺癌的预后相关Breast Cancer Res 2008复发风险复发风险St. Gallen 2007内分泌治疗反应性St. Gallen 2009辅助化疗获益与内分泌治疗反应性成反向关系多基因模型 Oncotype DX、MammaPrint 、PAM-50 ROR score临床应用价值Luminal型乳腺癌的分子分型的准确界定
6、； 低危Luminal A型 高危Luminal B型 中危不确定复发风险及辅助化疗疗效预测。对中国人群的价值尚不确定！Oncotype DX 21 Gene Recurrence Score (RS) AssayPROLIFERATIONKi-67STK15SurvivinCyclin B1MYBL2ESTROGENERPRBcl2SCUBE2INVASIONStromolysin 3Cathepsin L2HER2GRB7HER2BAG1GSTM1REFERENCEBeta-actinGAPDHRPLPOGUSTFRCCD6816 Cancer and 5 Reference Genes
7、From 3 StudiesCategoryRS (0 100)Low riskRS 18Int riskRS 18 and 5 cm23.7弃权 (例如，如果您对前一个问题投了否定票)63.2对于高风险患者，是否应增用化疗？ 根据LVI28.666.74.8 根据累及1-3个淋巴结34.965.10.0 根据累及4个或以上淋巴结91.16.72.2Luminal A2015 St. Gallen：投票结果化疗Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.投票 (%)YNA在ICH Luminal B型肿瘤中应推荐化疗用于： 所有患者
8、22.078.00.0 仅对于有其他风险增加指征的患者 87.57.55.0Luminal B型以及以下情况的患者，可省去化疗 Oncotype Dx评分较低 94.90.05.1 Oncotype Dx评分中等 36.443.220.5 MammaPrint低风险 72.116.311.6 PAM50 ROR评分较低 82.57.510.0 EndoPredict低风险 69.610.917.4如给予化疗，是否应该包括： 蒽环类83.313.92.8 紫杉类76.920.52.6化疗周期是否必须为6个周期(如6周期FEC或AC)21.675.72.7是否有优选密集剂量联合G-CSF的高危人群
9、57.140.02.9Luminal B (HER2-)Luminal A型早期乳腺癌不同化疗方案的比较Luminal A 型乳腺癌更新更强的辅助化疗方案并没能显著提高疗效Luminal B型早期乳腺癌不同化疗方案的比较The Breast 24 (2015) S136eS142Luminal B 型乳腺癌更新更强的辅助化疗方案疗效更佳延长辅助化疗周期对早期乳腺癌的疗效的影响TxN0-3M0乳腺癌(N = 3871)64% ER+AC 4(n = 1142)AC 6(n = 789) Paclitaxel 4(n = 1151) Paclitaxel 6(n = 786)Slamon DJ,
10、et al. N Engl J Med. 2001;344:783-792.Cancer and Leukemia Group B 40101 trial根治术后延长辅助化疗周期没能提高N0-3+早期乳腺癌的疗效Luminal型乳腺癌辅助化疗推荐 Luminal A样肿瘤辅助化疗获益较少与温和的治疗方案如AC和CMF相比，几乎无证据表明强劲的方案存在更多优势 Luminal B样肿瘤治疗的绝对获益基于绝对风险，绝对风险低提示绝对获益低数据支持治疗方案包含蒽环类和紫杉类1. Hurt C et al. Breast 2015. 2. EBCTCG. Lancet 2012. 3. Costes AS et al. Ann Oncol 2015.
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