冠心病药物治疗简介.pptx

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1、冠心病药物治疗简介z疾病治疗2目录Contents冠心病简介危险因素药物治疗31冠心病简介冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉发生粥样硬化引起官腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死的心脏病。简称冠心病，也称缺血性心脏病。2023-4-235冠心病新分类冠心病简介ABA 急性冠脉综合征（ACS)冠心病新分类B 慢性稳定型冠心病（CAD) (慢性冠脉缺血综合征）急性冠脉综合征A慢性稳定型冠心病B ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 静息心绞痛 无症状型冠心病（隐匿型） 稳定型心绞痛 缺血型心肌病 心脏增大 心力衰竭 心律失常6冠状动脉与分型脉病理改变冠

2、心病简介慢性稳定型冠心病 CAD冠脉粥样硬化稳定型斑块1/3可出现易损斑块VSVS1/3可发展为ACS急性冠脉综合征 ACS几乎完全/完全闭塞急性ST段升高心肌梗死（STEMI）冠脉粥样硬化不稳定型斑块继发脉管内血栓形成红血栓白血栓非完全闭塞完全闭塞急性非ST段升高心肌梗死（NSTE-ACS）不稳定型心绞痛（UA）7冠状动脉与分型脉病理改变82冠心病的危险因素 冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治9冠心病的危险因素主要因素次要因素可改变因素 肥胖 减少体力活动 进食过多的动物脂 肪、胆固醇、糖和盐 遗传因素可改变的因素？新发现因素 血中

3、同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增高 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 炎症病毒、衣原体感染 及基因多态性 糖尿病和糖耐量异常 高血压 血脂异常 吸烟和年龄性别10冠心病的危险因素 01010202 吸烟、紧张、饮食、 肥胖、缺乏锻炼 血脂异常、高血压、糖尿病 病毒可改变的 遗传因素 性别（男性比较女性较易患冠心病） 年龄：老年人不可改变的1103疾病治疗疾病治疗冠心病的处理原则冠心病的处理原则 冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法 12冠心病的处理原则减轻减轻症状症状血运血运重构重构控制危控制危险因素险因素改善改善预后预后13冠心病的治疗方法治疗方法药物治疗介入治疗外科手术新型治疗方法详见后面内容经

4、皮冠状动脉介入（经皮冠状动脉介入（PCI）：）：可快速有效开通梗死相关动脉，是STEMI急性期的首选治疗。冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（CABG）：）：对少数STEMI合并心源性休克不适宜PCI者，急诊CABG可降低病死率。机械性并发症（如心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔）引起心源性休克时，在急性期需行CABG和相应心脏手术治疗。基因治疗干细胞移植治疗14新型治疗方法疾病治疗将目的基因通过相应载体导入靶器官或靶细胞，并使其稳定表达，以达到治疗疾病的目的。基因治疗外周血干细胞体外诱导可分化为心肌细胞，可通过动员的方式促进心脏血管再生和心肌修复，有广阔的应用前景。干细胞移植治疗1504药物治疗药物

5、治疗 抗凝剂、抗血小板治疗抗凝剂、抗血小板治疗 硝酸酯类、硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEIACEI类药物、他汀类药物类药物、他汀类药物16溶栓药物溶栓治疗对于急性心梗，即使在美国，紧急也只能达到，大部分患者在症状发生后到进入导管室的时间超过小时，失去治疗的最佳时机。STEMI胸痛持续0.5小时，含化硝酸甘油不缓解时间少于12小时，年龄75岁无禁忌症时间就是心肌!时间就是生命! 不具有纤维蛋白选择性 尿激酶（UK）、链激酶(SK)第一代 纤维蛋白选择特性 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（r-scu-PA）即前尿激酶（pro-

6、UK）、重组葡萄球菌激酶（r-Staph）及其衍生物等，乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）第二代 增加了纤维蛋白亲和力和延长半衰期包括tPA的变异体（rPA、TNK-rTPA、n-PA），嵌合型溶栓药物，抗体导向溶栓药物和磁导向溶栓药物等第三代17溶栓剂溶栓治疗18抗凝剂抗血栓治疗0302010404达比加群酯达比加群酯 新型口服凝血酶直接抑制剂：明显提高临床治疗性；脑卒中、心血管事件死亡、出血、栓塞或血栓形成发生率均有所下降；显著降低缺血性脑卒中和血管性死亡的风险。华法林维生素K拮抗剂 胃肠外途径：磺达肝癸钠（间接） 口服：阿派沙班，利法沙班（直接）X因子抑制剂 （间接）肝素、低

7、分子肝素 （直接）水蛭素、比伐卢定凝血酶抑制剂超声心动图提示心腔内有活动性血栓，口服华法林36个月；合并心房颤动者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可长期服用华法林，维持INR 2-3。19抗血小板药物抗血栓治疗环氧合酶抑制剂（阿司匹林最常见的口服药）只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林/嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以100mg/d长期维持磷酸二酯酶（PDE)抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑 血小板膜糖蛋白GPllb/llla受体拮抗剂：阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等血栓素TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠 噻吩并吡啶类：氯吡格雷、普拉格雷在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量

8、300mg（拟直接PCI者最好600mg）。住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d。20抗血小板药物抗血栓治疗替格瑞洛 在对抗病理性血栓形成的同时，不影响保护性止血过程，因此不增加出血风险，与氯吡格雷相比，能明显降低患者心梗、卒中或心血管死亡等首要终点事件，而严重出血并发症没有增加。替格瑞洛优于氯吡格雷和普替格瑞洛优于氯吡格雷和普拉格雷，使用人群为所有拉格雷，使用人群为所有ACS患者。患者。唯一可显著降低ACS患者死亡率的药物21硝酸酯类药物抗缺血治疗硝酸异山梨酯硝酸甘油治疗冠心病最有效的第一线药物5-单硝酸异山梨酯（长效）22受体阻滞剂的分类抗缺血治疗03拉贝洛尔卡维地洛02比索洛尔

9、美托洛尔阿替洛尔01普萘洛尔 在ACC/AHA不稳定型心绞痛或者非ST段抬高的急性心肌梗死患者及早使用受体阻滞剂（无禁忌症者）为I类建议 在欧洲指南中，所有无禁忌症的急性心肌梗死患者静脉使用受体阻滞剂列为I类建议（A级证据）23钙拮抗剂抗缺血治疗非洛地平 尼卡地平贝尼地平 依拉地平马尼地平 莫尼地平尼索地平 尼群地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平（手性拆分药物）半衰期更长，降压更长效、平稳，安全性更高，不良反应与氨氯地平相比降低60%短效血管选择性高短效的钙拮抗剂： 其快而强的扩张周围动脉，可反射性引起心率加快。 单一选用短效钙拮抗剂硝苯地平治疗有可能恶化心绞痛与心肌

10、缺血。 长效、控释、缓释等新一代钙拮抗剂的副作用较轻，对心脏有更好的保护作用。 研究显示，氨氯地平用于治疗稳定型心绞痛可取得良好效果。第四代钙通第四代钙通道阻滞剂道阻滞剂24调血脂药物的分类抗缺血治疗降低TCTC和LDLLDL降低TGTG和LVDLLVDL其他他汀类他汀类 胆汁酸结合树脂类依折麦布苯氧酸类（贝特类） 烟酸类25他汀类药物主要降低TC和LDL的药物他汀类他汀类他汀类1234改善血管内皮功能抑制血管内皮炎症发生高TC首选3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂药名药名 上市时间（年）上市时间（年）洛伐他汀 1987辛伐他汀辛伐他汀 19881988普伐他汀 19

11、89氟伐他汀氟伐他汀 19941994阿托伐他汀阿托伐他汀 19971997西立伐他汀 2001撤市瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20032003匹伐他汀 200926瑞舒伐他汀具有心血管保护的多效性 抗动脉粥样硬化调节调节皮质质功能抗氧氧化特性多效性血管重建抗炎和免疫调调节节稳稳定斑块块1、药效学 结构中含有一个极性的甲磺酰胺基，因此其亲水性比其他他汀类强（与普伐他汀相似），易被其靶器官肝脏摄入，具有较强的肝脏特异性。2、药代动力学 口服给药后，血药浓度于3-5小时达峰值 绝对生物利用度为20%、血浆蛋白结合率为88% AUC在5-80mg剂量范围内呈线性 少量（约10%）经干细胞色素P4502C9和2C19代谢，几乎不经3A4代谢，提示它发生代谢性的相互作用的可能性比其他他汀类药物小强效调血脂药？强效调血脂药？27血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI)抗缺血治疗福辛普利：唯一含有磷酰基的新型血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)；不良反应发生率比其他ACEI的低卡托普利：第1个ACEI 1981年美国上市依那普利：第2代ACEI 1984年德国上市赖诺普利：1987年美国和新西兰上市福辛普利：1991年美国上市佐芬普利：2001年意大利上市28thanks