胸膜疾病课件.ppt

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1、Pleural effusion 胸膜腔示意图胸膜腔示意图3正常胸液：正常人胸腔内有315ml液体，每24小时有5001000ml的液体形成与吸收。处于动态平衡。正常胸液的作用：在呼吸运动时起润滑作用。如何产生？如何吸收？如何产生？如何吸收？胸水循环旧机制（兔子胸膜模型）胸水循环旧机制（兔子胸膜模型）壁层胸膜厚于脏层胸膜壁层胸膜厚于脏层胸膜大多数发病机制是基于动物实验体循环体循环肺循环肺循环高压低压-1cmH2O脏层胸膜厚于壁层胸膜脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas61.胸膜腔内液体由壁层壁层胸膜产生2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomas胸腔积液定义7由于由

2、于全身全身或或局部局部病变破坏了此种动态平衡，病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体致使胸膜腔内液体形成过快形成过快或或吸收过缓吸收过缓，临，临床产生胸腔积液床产生胸腔积液(Pleural effusion(Pleural effusion，简称，简称胸液胸液) )。病因及发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高二、胸膜毛细血管壁通透性增加二、胸膜毛细血管壁通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍四、壁层胸膜淋巴引流障碍五、损伤五、损伤 病因病因(etiology)9一、胸膜毛细血管一、胸膜毛细血管 内静水压增

3、高内静水压增高5+5+40-34=16cmH2O漏出液漏出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎血容量增加血容量增加上腔静脉受阻上腔静脉受阻奇静脉受阻奇静脉受阻病因病因(etiology)二、胸膜二、胸膜毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病结缔组织病胸膜肿瘤胸膜肿瘤肺梗死肺梗死隔下炎症隔下炎症渗出液渗出液11三、胸膜毛细血管内三、胸膜毛细血管内 胶体渗透压降低胶体渗透压降低病因病因(etiology)低蛋白血症低蛋白血症肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎粘液性水肿等粘液性水肿等漏出液漏出液病因病

4、因(etiology)四、四、损伤损伤所致胸腔内出血所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂主动脉瘤破裂、食管破裂胸导管破裂等胸导管破裂等五、壁层胸膜五、壁层胸膜淋淋 巴引流障碍巴引流障碍癌症淋巴管阻塞癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引发育性淋巴管引流异常等流异常等血胸血胸脓胸脓胸乳糜胸乳糜胸渗出液渗出液一、症状症状 (symptom) 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough) 临临 床床 表表 现现(1)注意注意 ：病因不同积液量不同病因不同积液量不同, 临床临床表现不同表现不同结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点多见于青年人青年人常有发热、

5、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点l多见于多见于中年以上中年以上l 一般一般无发热无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状部位肿瘤的症状二、体征二、体征( (sign)sign)1 1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。2 2、胸腔积液量、胸腔积液量300300mlml可无体征。可无体征。3 3、胸腔积液量、胸腔积液量500500mlml出现典型胸腔积液体征出现典型胸腔积液体征 望、触、望、触、叩、听叩、听 。 临临 床床 表表 现现(2)原发疾病

6、的体征原发疾病的体征18 实验室检查实验室检查 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。对明确积液性质及病因诊断均至关重要。 胸水常规：胸水常规：外观+细胞计数与分类 胸水生化：胸水生化：pH值+蛋白质+葡萄糖+类脂 酶学测定：酶学测定：淀粉酶+乳酸脱氢酶+腺苷脱氨酶等 免疫学测定：免疫学测定： 肿瘤标志物：肿瘤标志物： 病原学检测病原学检测：1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固：透明清亮、静置不凝固,比重比重1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿

7、瘤、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤/结核结核/栓塞。栓塞。5、乳状胸水：乳糜胸。、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。、黑色胸液：曲菌感染。8、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。 胸水常规检查：胸水常规检查：外外观观201、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数、漏出液：细胞数500 x106/L。4、脓胸：、脓胸：WBC常多达常多达10000 x106/L。5、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。注意注意:

8、间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞6、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。并发胸水时，可找到狼疮细胞。中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 胸水常规检查：细胞计数与分类211.pH 正常值正常值7.60； 结核性胸液结核性胸液pH常常7.30； 脓胸、食管破裂脓胸、食管破裂 pH7.00 ； 急性胰腺炎急性胰腺炎 pH7.30； 若若pH7.40，应考虑恶性胸液。，应考虑恶性胸液。 胸水生化检查：胸水生化检查：2.蛋白质蛋白质 漏出液蛋白含量较低，漏出液蛋白含量较低，30g/L，以白蛋，以白蛋白为主，粘蛋白

9、试验白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验试验)阴性阴性。 渗出液的蛋白含量高，渗出液的蛋白含量高，30g/L ，胸液，胸液/血血清比值清比值0.5， Rivalta试验阳性。试验阳性。 蛋白含量蛋白含量30g/L时，胸液比重约为时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白每加减蛋白lg，使比重增减，使比重增减0.003)。 胸水生化检查：3.葡萄糖葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓

10、性胸腔结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。1.若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低。物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低。2.微生物消耗葡萄糖微生物消耗葡萄糖3.胶体渗透压于晶体渗透压平衡胶体渗透压于晶体渗透压平衡 胸水生化检查：胸水生化检查： 4. 4.类脂类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高甘油三酯含量较高( (1.24mmol/L)1.24mmol/L)，呈乳状混浊，苏丹呈乳状混浊，苏丹染成红色，但胆固染成红色，但胆固

11、醇含醇含量不高，可见于胸导管破裂时。量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样乳糜样”或胆固醇性胸液或胆固醇性胸液( (胆固醇胆固醇5.18 mmol/L)5.18 mmol/L)，与陈旧性积液胆固醇积，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。 胸水生化检查：25 1.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH) ：反映胸膜炎症的程度。反映胸膜炎症的程度。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。发细菌感染。2.淀粉酶：淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高

12、。急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。3.腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)：淋巴细胞内含量较高。：淋巴细胞内含量较高。 其诊断结核性胸膜炎的敏感度较其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（胸液中高（胸液中ADA45U/L） 但但HIV结核性胸膜炎不增高。结核性胸膜炎不增高。（三）胸腔积液酶学测定（三）胸腔积液酶学测定26结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：-干扰素多大于干扰素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达抗核抗体滴度可达1：160 。SLE及类风湿关节炎：及类风湿关节炎：补体补体C3、C4成分降低，成分降低， 免疫复合物的含量增高。免疫复合物的含量增高。（四）胸腔积液免疫学测

13、定（四）胸腔积液免疫学测定（五）胸腔积液肿瘤标志物（五）胸腔积液肿瘤标志物癌胚抗原癌胚抗原(CEA)： 胸液胸液CEA值值20g/L或胸液或胸液/血清血清CEAl，常提示为恶性胸液。其敏感性常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特，特异性异性70-88%。端粒酶：端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于的敏感性、特异性均大于90%。其它：其它：细胞角质蛋白细胞角质蛋白19片断、神经元特片断、神经元特异性烯醇酶等等异性烯醇酶等等（六）胸液病原学检测：（六）胸液病原学检测：胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。诊断。结

14、核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。实验室和特殊检查实验室和特殊检查(2)二、二、X线检查线检查 极小量极小量的游离性胸腔积液，的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变线仅见肋膈角变钝；钝；积液量多积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。积液影。液气胸液气胸时有气液平面。时有气液平面。 包裹性积液包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。满，多局限于叶间或肺与膈之间。 肺底积液肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状

15、的可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。改变。 右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑层胸膜增厚，胸膜面光滑 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。右侧右侧大大量胸腔积液量胸腔积液右侧液气胸右侧液气胸（2）局限性胸腔积液局限性胸腔积液右侧肺底积液右侧肺底积液右侧水平裂积液右侧水平裂积液实验室和特殊检查实验室和特殊检查(3)三、超声检查三、超声检查 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，定位准确腔积液。

16、灵敏度高，定位准确 实验室和特殊检查实验室和特殊检查(4)四、胸膜活检四、胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率阳性率4075五、胸腔镜或开胸活检五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜六、支气管镜 诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别( 积液定性 )寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：超声检查X线检查物理检查有 否 积 液游离积液游离积液包裹积液包裹积液肺底积液肺底积液一、一、辅助检查辅助检查 : X线、线、CT、B超超体征鉴别要点：胸廓扁平体征鉴别要点：胸廓扁平? 饱满饱满? 肋间隙变窄肋间隙变窄? 增宽增宽? 气管移位向患侧气管移位向患侧? 健侧健侧?注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别有有 否否 积积 液液诊断性穿刺化验渗出液漏出液积液定性47漏出液漏出液渗出液渗出液外观淡黄色、透明、偶可含有少量血液色较深，透明、微混、混浊、血性比