膜法应用第三方服务机构年检表.docx

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1、膜法应用第三方服务机构年检表申报企业：（公章）填报日期：中国膜工业协会监制填表须知1、本表适用于膜法应用第三方服务机构评定年检及核定、升级。2、本表要求用计算机打印，不得涂改。3、本表应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。4、本表在填写时如需加页，一律使用A4(210X297)白色纸。5、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。6、本表中口的位置，用J选择填写。7、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。申请年检等级申请类型年检口年检升级口申请等级甲级口乙级口丙级口法定代表人签字：（公章）年月日法定代表人声明本人（填写法定代表人）（身

2、份证号码）郑重声明：本单位此次填报的第三方服务机构评定申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本单位在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本单位及本人愿接受行政主管部门及中国膜工业协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。法定代表人：（签字）（公章）单位基本情况单位名称注册地址实际地址营业执照号成立时间组织类型联系电话联系人电子邮箱法定代表人职务职称技术负责人职务学历职称管理年限从业年限基本要求注）册资本（万元）1000800500IS09000质量管理体系3项2项IS014000环境管理体系TS045000职业健康安全管理体系持证运维作业人员21028口25清洗能力评定等级ABC本年度新增服务项目合同清单委托方合同金额（元）项目体量签订时间备注注：可复制加页膜系统运行维护员变更明细表类别等级姓名身份证号证书名称发证机构培训时间备注新初中级高级技工技师高级技师减少初中级高级技工技师高级技师注:可复制加页说明：以下材料为申请升级的单位填写升级申请书根据膜法应用第三方服务机构管理办法的规定，本单位在以下方面确有提升，现已满足级的条件，特提出升级申请。有所提升的方面:升级补充资料清单如下:法定代表人：（签字）（公章）后附相应的升级证明材料