《自闭症谱系障碍“想法解读”应用课程》学习津贴申请表格.docx

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自闭症谱系障碍“想法解读”应用课程学习津贴申请表格课程日期：2015年6月17-180课程选择及申请学习津贴类型（请在课程前“0选择）： A课程：（1天理论加1天实操学习）1200元/人（可申请基金会学习津贴300元） A课程（校内）：（校内家长可申请学习津贴600元） B课程：（家长讲座）150元/人缴费方式：口现金口网上银行汇款口银行汇款口刷银行卡个人数据（若人数多于一位,可自行复印）中文姓名：性别：中心通讯地址：电话号码（办公）：（手机）：地址：传真号码：职业及职衔：所属机构名称：机构背景/所属部门：口民政口残联民办：（列明团体名称）口其它：服务对象中自闭症儿童人数：（男）（女）年龄范围:教育自闭症儿童经验：口有一年口无日期:申请人签署:（请电邮至，电话:0531-）