温医大内科护理学新版讲义04泌尿系统疾病病人的护理.docx

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1、泌尿系统疾病病人的护理第一节肾小球肾炎病人的护理一、急性肾小球肾炎简称急性肾炎，以急性起病、以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球率过滤下降为特点的肾小球疾病，绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎（一）病因由溶血性链球菌A组感染后引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎（二）临床表现L水肿是最常见的，初次累及眼睑及面，少数伴有胸腹腔积液：血尿：肉眼呈洗肉水样：高血压2.并发症：充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰（三）辅助检查1 .尿液检查肉眼血尿或镜下血尿2 .细胞学和血清学检查链球菌感染后2-3周出现3 .血补体测定6-8周后恢复正常（四）治疗原则急性期症状明显者卧床休息，3个月内避免剧烈体力活动；

2、对症治疗：限制盐水蛋白质摄入，利尿降压（五）护理措施卧床休息2周至水肿消退、血压正常。肉眼血尿消失；饮食高糖、高维生素、适量蛋白质和脂肪的低盐饮食附一小儿肾小球肾炎的特点一、急性肾小球肾炎的临床表现L新生儿多由血型感染引起，一般局部泌尿症状不明显，以全身症状为主，可为无症状性细菌尿或呈严重的败血症表现2.婴幼儿以全身症状为主，部分患儿有尿路刺激征二、急性肾小球肾炎在急性期的严重并发症循环充血：轻度仅有呼吸增快，肝大，严重端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫样痰甚至粉红色，两肺布满湿罗音高血压脑病：表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁不安4.急性肾衰：一般3-5日，尿量逐渐增多后病情好转三、急性肾小球肾炎护理措施：一

3、般起病2周内卧床休息，待水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失可下床轻微活动，1-2个月内活动量易加限制，3个月内避免剧烈活动，尿内红细胞减少，血沉正常可上学，但须避免体育活动,尿Addis计数正常后可体育活动【慢性肾小球肾炎】简称慢性肾炎，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。发病的起始因素是免疫介导炎症一、临床表现1 .尿液改变：蛋白尿、血尿、尿量每日IOOOml以下，肾小管功能损害明显者夜尿增多2 .轻中度水肿：晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿；本病必有表现，尿蛋白定量常在3g/d3.高血压：部分病例高血压出现于肾功能正常时二、有关检查1 .尿液检查尿蛋白+,24小时尿蛋白定量常在3g

4、。尿中可有多形性的红细胞+、红细胞管型等2 .血液检查肾功能不全的病人肾小球滤过率(GFR)下降，血BUN、血肌酎升高3 .肾活组织检查可确定肾炎的病理类型三、治疗原则1避免体力活动，受凉，防止感染4 .低蛋白、低磷饮食，选择优质蛋白食物5 .水肿、高血压病人限盐(3gd).6 .利尿降压抗凝四、护理措施1 .饮食护理：给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食。对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入2 .用药护理使用降压药时不宜降压过快、过低。肾功能不全的病人在使用ACEI时要注意监测有无高血钾出现。用血小板解聚药时观察有无出血倾向3 .病情观察注意观察尿量，水肿程度有无加重，监测肾功能第二节肾病

5、综合征病人的护理原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病有四大临床特点：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）低蛋白血症（血浆白蛋白V30gL）水肿高脂血症其中两项为诊断所必需二、临床表现（-）水肿最常见症状。晨起眼睑、头枕部、腰舐部水肿明显（二）高血压成人肾病综合症部分病人有高血压（）其他面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时（四）并发症1 .感染是主要并发症，感染是肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一。2 .血栓、栓塞多数肾病综合征病人的血液呈高凝状态，常可自发形成血栓以肾静脉血栓最为多见。3 .动脉粥样硬化常见冠心病，与长期高脂血症有关4 .肾功能不全是肾病综合症导致肾损伤

6、的最终后果。可有两种类型：少尿型急性肾衰和慢性肾衰。三、有关检查L尿液检查24小时尿蛋白定量超过3.5go尿中可有红细胞、管型等2 .血液检查血浆白蛋白低于30g/L,血中胆固醇、低及极低密度脂蛋白增高。血IgG可降低3 .肾功能检查肾衰竭使血尿素氮、血肌酎升高。4 .肾活组织病理检查可确定肾小球的病理类型，对指导治疗及明确预后具有重要意义。四、治疗原则L休息严重水肿、体腔积液时需卧床休息5 .饮食优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），热量要保证充分，水肿时应低盐（食盐V3g/d）6 .减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂能降低肾小球内高压，延缓肾功能损害7 .药物治疗：糖皮质激素首选；细胞毒药物

7、环磷酰胺不良反应骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎等五、护理措施L休息与活动全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，有严重呼吸困难者应绝对卧床休息，取半坐卧位。适度活动肢体防止血栓形成。老年病人改变体位时不可过快以防直立性低血压。2 .饮食护理蛋白质的摄入是关键3.皮肤的护3 .用药护理(1)激素、免疫抑制剂和细胞毒药物：应密切观察病人的情况。应对病人实行保护性隔离，防止继发感染。宜饭后服用减少对胃黏膜的刺激。用环胞素服药期间监测血药浓度，观察有无肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等(2)利尿药：观察治疗效果及副作用5.积极预防和治疗感染第三节慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭(简称慢

8、性肾衰)是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局一、病因慢性肾小球肾炎为最常见病因二、临床表现1 .消化系统：胃肠道症状(食欲减退、腹部不适)是最早、最常出现的症状2 .心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因。心力衰竭：是常见死亡原因之一；冠心病是主要的死亡原因之一3 .呼吸系统表现：代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深而长。二、临床表现4 .血液系统：贫血；出血倾向，主要为尿毒症时血小板容易被破坏所致。透析能迅速纠正出血倾向。5 .皮肤表现：常见皮肤瘙痒，皮肤失去光泽，尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒6 .继发感染：以肺部和尿路感染常见；

9、尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒。7 .水电解质和酸碱平衡紊乱：多尿、夜尿多：高钾及低钾；酸中毒(代谢性酸中毒)：低钙与高磷三、辅助检查(1)血常规：血红蛋白一般低于80gL,最低达20g/L(2)尿常规：尿蛋白定性为(+),晚期可为阴性。尿沉渣镜检见到蜡样管型对慢性肾衰竭的诊断有意义。尿比重降低，严重者尿比重固定于1.010-1.012o(3)肾功能检查：内生肌醉清除率下降，是肾衰竭的敏感指标四、治疗原则1 .治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素选用优质低蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，蛋白质入量根据肾功能加以调整，应保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。并补充多种维生素、限盐。每日液

10、体入量应按前1天出液量加不显性失水500ml来计算。高钾血症钾7mmoll输液中加入胰岛素，促进钾离子流进细胞内2 .高血压容量依赖性的限水钠配合利尿及降压；肾素依赖性的用ACEI；控制感染、纠正水电解质、贫血五、护理措施(一)一般护理1 .休息尿毒症期应卧床休息以减轻肾脏负担2 .饮食通常给予高维生素、高热量，高生物效价低蛋白，低磷高钙饮食，主食最好采用麦淀粉(二)病情观察1.观察症状、体征(1)意识改变如嗜睡、澹妄、昏迷。(2)有无恶心、呕吐、顽固性呃逆与消化道出血。(3)注意血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音。(4)了解贫血的进展及有无出血倾向。(5)有无电解质紊乱表现，如低血钾可致

11、肌无力、肠胀气、期前收缩等快速性心律失常；高血钾可致心率缓慢传导阻滞，严重时可引起心跳停搏2.观察体重、尿量变化，以及液体出入量情况，并正确进行记录(三)对症护理1 .胃肠道症状注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射利他林。2 .神经系统症状应安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静3 .心血管系统症状4 .造血系统症状有出血倾向应避免应用抑制凝血药物如解热镇痛剂出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。5 .少尿、高钾血症(1)观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系(2)采集血钾标本时针筒要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管

12、壁注入，以防溶血，影响检验结果。(3)忌进含钾量高的食物和药物(包括钾盐青霉素、螺内酯等)(4)忌输库血，因库血含钾量较高第四节急性肾功能衰竭病人的护理是指由各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数日)急剧下降的临床综合症，主要表现为少尿或无尿，血尿素氮和肌酊迅速升高，水、电解质、酸碱失衡及尿毒症症状一、病因(一)肾前性急性肾衰竭肾血流量减少引起(二)肾性急性肾衰竭肾脏本身疾病引起(三)肾后性急性肾衰竭梗阻因素引起二、临床表现临床分为少尿期、多尿期及恢复期三个阶段L少尿期：(1)少尿或无尿期：每日尿量持续少于400ml为少尿，少于IoOml为无尿；(2)进行性氮质血症(3)水电解质酸碱平衡失调

13、(代谢性酸中毒可有高磷、低钙、低钠、低氯)高血钾是急性肾功能衰竭最严重的并发症，是起病第一周死亡最常见的原因2 .多尿期：经5-7日左右达到多尿期高峰，每日尿量达到2000ml,是肾功能开始恢复的标志，多尿期每日尿量超过400ml3 .恢复期尿量正常，病情稳定三、治疗原则1 .积极治疗原发病。去处病因2 .少尿期：采用量出为入原则，每日进水量为一天液体总排出量加500ml3 .多尿期：最初1-2天按照少尿期治疗原则处理四、护理措施L一般：绝对卧床休息，活动下肢防止静脉血栓2 .饮食：限制蛋白质摄入，给予高生物效价优质蛋白质，蛋白质每日每公斤体重LOT.2g；3 .维持水电平衡：24小时补液量为

14、显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量，显性失液量即前一日的尿量、粪、呕吐、出汗、引流、透析超滤量等，不显性失液量是指从皮肤蒸发丢失的水分(约300-400ml)和从呼吸中丢失的水分约(400-500ml)4 .病情观察：监测出入量、生命体征意识变化、观察水肿有无呼吸道等感染，监测器官5 .用药护理：发生高钾血症时配合医生进行紧急处理：立即建立血管输液通道、静脉滴注5%碳酸氢钠100-20Oml,尤其适于伴代谢性酸中毒者，或缓慢静脉注射10%这葡萄糖酸钙IOml以拮抗钾离子对心肌及其他组织的毒性6 .防止感染第五节尿路感染病人的护理1 .尿路感染最主要的致病菌为：大肠埃希菌.尿路感染最常见的

15、感染途径为：上行感染2 .膀胱炎的主要临床表现为：尿频、尿急、尿痛，伴有耻骨弓上不适3 .急性肾盂肾炎的临床表现包括：起病急骤、畏寒、发热、体温可达40o泌尿系统表现有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，腰痛、肾区可有叩击痛，肋脊角有压痛4 .对肾盂肾炎有诊断价值的指标是：白细胞(或脓细胞)管型5 .确诊尿路感染需做：尿细菌定量培养，菌落计数2105/ml为有意义，104T05ml为可疑阳性，104ml则可能是污染6 .急性肾盂肾炎的疗程为：通常是症状完全消失，尿检查阴性后，继续用药3-5天，然后停药观察，以后每周复查尿常规和尿细菌培养1次，共2-3周，若均为阴性，可认为临床治愈7 .急性肾盂肾炎病人应：多饮水，一般每天饮水量要在2500ml以上8 .尿路感染病人做尿细菌培养时应收集：清洁中段尿(1)留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂(2)宜在使用抗生素药物前或停药后5天收集标本，不宜多饮水，并保证尿液在膀胱内停留6-8小时，以提高阳性率(3)指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1小时内送检，以防杂菌生长