工伤一次性私了协议书.docx

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1、工伤一次性私了协议书甲方：公司住所：负责人：乙方：,男，汉族，年月一日出生住址：身份证号码：电话：甲方于一年月一日招聘乙方为合同工，从事电工工作。20xx年12月22日下午乙方在工作时不慎被起吊机掉落的电线砸到身上。公司的负责人立即派人将乙方送医院治疗,现已治愈出院。双方此前已充分了解有关劳动法、劳动合同法、工伤保险条例等法律法规的规定，对应得赔偿数额也已掌握，在此基础上，双方经协商一致同意就乙方受伤赔偿等事宜达成如下协议：一、乙方住院期间的一切医疗费用已全部由甲方支付，不再具体列明，今后若需继续治疗，所需费用由乙方自己负责。二、乙方自愿辞工，双方同意解除劳动关系，乙方的工资已全部结清。三、甲

2、方同意一次性赔偿乙方一次性伤残补助费、一次性伤残津贴、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、辞工经济补偿金等全部费用为人民币万元整（小写人民币元整）。如果乙方在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属所享有的权利（包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金）的赔偿数额也已包括在内。四、甲方为乙方投有保险，并已就受伤一事报了保险,该保险赔偿金全部归甲方所有，乙方不得就该保险赔偿金主张权利。办理保险理赔手续时，乙方应当无条件协助甲方办理，如因乙方的原因导致甲方无法理赔，甲方有权不支付暂留的壹万元,暂留的壹万元于保险赔偿金理赔手续办完之后支付。乙方协助甲方

3、办完保险手续后，如甲方不能按期将暂留的壹万支付给乙方时，甲方必须承担因此给乙方造成的损失。（包括但不限于从家里来回的车旅费、住宿费。）该暂留的壹万支付方式：直接汇入乙方本人的账户内（账号：户名：开户行：银行路支行），以汇款凭证为据。五、乙方同意放弃其他一切民事权益，本事故一次性了结，乙方不得再就此事故及与甲方的劳动关系向任何机关（包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。六、本协议一式一份，双方各执一份，自双方签字后生效。七、（与本案乙方有关的直系亲属签名）本人确认同意本协议的内容，本人同意放弃其他一切民事权益（包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金等待遇权利），若乙方在停工留薪期满后死亡的，本人也不再以乙方在甲方公司发生的工伤事故及与甲方的劳动关系，向任何机关（包括但不限于劳动争议仲裁委员会、法院）提起申诉或起诉。甲方：乙方：年月日收据兹收到甲方公司通过的私人户头一次性将工伤赔偿款及解除劳动关系补偿款现金人民币共计万元整（小写人民币元），汇到本人的账户内（账号：户名：开户行：支行）。本人及本人家属确认收到该笔款项。收款人：年月日