佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则（第二次征求意见稿）.docx

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1、佛山市基本医疗保险参保管理及关系转移接续实施细则（第二次征求意见稿）第一章总则第一条【目的依据】为了规范基本医疗保险参保管理及关系 转移接续（以下统称“基本医疗保险关系管理”）工作，深入推 进全民参保计划，优化参保缴费服务，进一步提高参保质量，保 障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中 华人民共和国军人保险法社会保险费征缴暂行条例国家 医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参 保工作的指导意见（医保发（2020） 33号）广东省医疗保 障局广东省财政厅国家税务总局广东省税务局关于印发广东 省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知（粤医保 规2022） 6号）等法

2、律、法规及有关规定，结合本市实际，制 定本细则。第二条【工作目标】基本医疗保险关系管理，坚持以实现覆 盖全民、依法参保、统一规范、跨市通办为目标，以完善关系管 理政策为重点，以信息系统互联互通为手段，着眼保基本，针对 重点人群精准施策，大力提升参保质量，优化参保缴费服务，做 好参保人基本医疗保险关系转移接续工作，切实维护参保人权 益，稳步实现全民参保计划。第三条【适用范围】本细则适用于本市行政区域内基本医疗 保险关系管理工作。第四条【部门职责】市医疗保障局负责制定和组织实施基 本医疗保险关系管理政策，统筹基本医疗保险关系及参保扩面管 理工作。医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）负责制定具体

3、 经办操作指引，参保登记、个人权益记录、关系转移接续、待遇 核发、医疗保险费退还和退休一次性补缴等经办服务工作。市税务局负责职工医疗保险费全责征收、居民医疗保险费征 收，医疗保险费退费申请受理、核验及职工医疗保险参保人补缴 业务等工作。市财政局负责将财政补助资金纳入年度预算安排，对医保基 金使用情况进行监督管理。区、镇（街道）财政部门确保在规定 时间内将财政补助资金足额上划市级医保基金统筹专户。市教育局负责协调学校做好大中专学生中参保人员的统计、 参保资金筹集工作以及办理参保手续。市民政局、残联、退役军人事务局、人力资源和社会保障局 按照各自职责分别做好医疗救助对象、重度残疾人（持一级、二 级

4、残疾人证人员）、退役军人、享受定期抚恤补助的优抚对象、 因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工以及失业人员的 身份认定及信息推送等工作。市、区政府有关部门及镇人民政府、街道办事处在各自职责 范围内，负责做好基本医疗保险参保关系管理有关工作。第五条【部门协作】市医疗保障局牵头建立健全基本医疗保 险参保关系管理工作协调机制，及时研究解决基本医疗保险参保 关系管理工作的重大问题。按照“数字政府”建设总体规划，充 分利用相关信息系统，完善与公安、民政、人力资源社会保障、 市场监管、税务、教育、司法、残联、退役军人事务局等部门的 数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，核实断保、停保、 重复参保情况

5、，精准锁定未参保人群，形成全民参保计划库，不 断提升参保管理服务水平和参保数据质量。第六条【宣传引导】进一步做好参保缴费宣传，创新宣传方 式，拓展宣传渠道，使群众全面了解医疗保险政策和参保意义， 切实调动群众参保缴费积极性。第二章参保登记第七条【参保扩面】根据本市常住人口、户籍人口、就业人 口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。职工基 本医疗保险（以下简称“职工医保”）以本市劳动就业人口为参 保扩面对象，城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”） 以本市非就业居民为参保扩面对象。第八条【职工参保范围】下列单位及人员，应当参加职工医 保：（一）本市所有用人单位及其职工；（二）在本市

6、领取失业保险金的失业人员、因工致残被鉴定 为一级至四级伤残的工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退 休手续的人员，下同）。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日 制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建 立劳动关系的新就业形态劳动者以及国家和省规定的其他灵活 就业人员（以下统称“灵活就业人员”）,可以参加职工医保。第九条【居民参保范围】下列人员，可以参加居民医保：（一）未参加职工医保的本市户籍人员；（二）在本市接受全日制教育的非本市户籍学生（含大中专 学生、经教育等行政主管部门批准设立的全日制基础教育的在册 学生）；（三）在本市就业异地务工人员符合条件的非本市户籍

7、未成 年子女。具体包括以下情形：1 .其父母一方为本市户籍并参加本市基本医疗保险的；2 .其父母双方均为非本市户籍，且其父母双方或一方连续参 加本市职工医保满一年并处于正常参保缴费状态的；（四）已办理本市港澳台居住证的港澳台居民非就业人员 （以下简称“港澳台居民”）；（五）本市户籍基本医疗保险参保人的父母，且未参加基本 医疗保险；（六）符合条件的医疗救助对象（含非本市、本市非认定区 户籍对象）；（七）其他按照有关规定可以参保居民医保的人员。第十条【居民医保中途参保】进入居民医保待遇享受期后， 下列人员可在符合参保条件时点所在月起6个月内，凭证明材料 申请中途参保（医疗救助对象、重度残疾人及优抚

8、对象不受上述 限制）：（一）新生儿、新迁入本市户籍人员、新迁入本市居住的港 澳台居民；（二）医疗救助对象；（三）重度残疾人；（四）退役军人及优抚对象；（五）刑满释放人员；（六）已办理职工医保中止手续的人员；（七）中途转入本市就读的学生；（A）其他符合条件规定的人员。符合参保条件时点界定标准：新生儿自出生证记录出生 之日；新迁入本市户籍人员自居民户口簿记录的户籍迁入之 日；新迁入本市居住的未就业港澳台居民自居住证签发之日；退 役军人自中国人民解放军义务兵（士官）退出现役证的发证 之日；刑满释放人员自释放之日；已办理职工医保中止手续人员 自办理停保次月；中途转入本市就读学生自转学就读之日。第十一条

9、【职工医保参保登记】参加职工医保，由用人单位 负责申请办理缴费登记。用人单位应当自成立之日起30日内向单位所在地税务部门 申请办理职工医保缴费登记，自用工之日起30日内为职工办理 参保手续。用人单位缴费登记信息变更或依法终止的，应当自变 更或终止之日起30日内向单位所在地税务部门申请办理变更或 注销缴费登记。用人单位的用工情况发生变化的，应当及时向单 位所在地税务部门办理增减员手续。灵活就业人员向注册登记地或就业地税务部门办理职工医 保缴费登记。经办机构根据税务部门的缴费登记信息办理职工参保登记。第十二条【居民医保参保登记】符合条件的参保人按以下规 定申请参保后，须按时足额缴交基本医保费，逾期

10、视为自动放弃 参保权利：（一）本市户籍居民由本人申办或代办人向户籍所属区经办 机构申请参保登记和参保信息变更。（二）在本市办理港澳台居民居住证的港澳台居民，由本人 申办或代办人向居住地所属区经办机构申请参保。（S）异地务工人员（含港、澳、台）符合参保条件的非本 市户籍未成年子女（含新生儿），根据以下要求向相应参保地的 经办机构申请：L其父母一方为本市户籍并参加本市基本医保的，以本市户 籍所属区或参保所在区作为其子女的参保地。2其父母均非本市户籍的，以其父母一方的基本医保关系所 在区为参保地。（四）非本市户籍大中专学生，由学校代为集体向属地经办 机构申请参保登记和参保信息变更。（五）医疗救助对象

11、、重度残疾人、优抚对象等无需提出申 请，由民政部门、残联和退役军人事务局等单位统一向属地经办 机构申请参保。第十三条【居民医保停保及新年度结转参保】居民医保停保 及新年度结转参保按以下规定执行：（一）居民医保参保人不再参保的，须通过线上或线下渠道 向原办理参保手续的医保经办机构申请办理停保手续。（二）居民医保年度集中参保期开始后，按以下规则结转新 年度参停保：L本市户籍居民在当年参保缴费成功且未重复参加职工医 保、外地居民医保的，默认在新年度继续参保，并于年度集中缴 费期缴费。不再参加新年度居民医保的，按规定申请办理停保手 续。2.港澳台居民、异地务工人员未成年子女、非本市户籍大中 专学生、医

12、疗救助对象、重度残疾人、优抚对象，默认在新年度 停保。在新年度继续参保的，须在年度集中参保缴费期内按规定 申请参保并缴费，其中收入型医疗救助对象、重度残疾人、优抚 对象按规定由政府补助全额代缴。第三章筹资政策第十四条【职工医保筹资渠道】职工应当参加职工医保，由 用人单位和个人按规定共同缴费，其中，用人单位缴费计入统筹 基金，个人缴费计入个人账户。灵活就业人员参加职工医保，由个人按规定缴费，其中，选 择按用人单位费率缴费的灵活就业人员，缴费金额全部计入统筹 基金，不计发个人账户。第十五条【职工医保缴费基数和缴费费率】用人单位缴费基 数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。 灵活就

13、业人员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基 数。以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以本 市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员 平均工资加权计算）为依据核定缴费基数上下限，上限按照本市 上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定，下 限按照本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的 60%确定。具体费率按照上级文件要求执行，由市医疗保障局会 同市财政局、市税务局报请市政府批准后实施。第十六条【居民医保筹资标准及筹资渠道】居民医保实行个 人缴费和财政补助相结合的方式。缴费与本市社会发展水平和居 民人均可支配收入挂钩，原则上以本市上上年度居民人均

14、可支配 收入为缴费基数，个人费率为1.1%,财政补助标准与个人缴费 达到2:1以内。居民医保参保缴费标准由市医疗保障局会同市财 政局报请市政府批准后实施。收入型医疗救助对象、重度残疾人、优抚对象等人员参加居 民医保，按规定由政府给予个人缴费补助，纳入同级财政年度预 算予以全额补助。第四章参保征缴第十七条【职工缴费、待遇享受时间】职工医保按月缴费， 在职职工及灵活就业人员从缴费次月起享受职工医保待遇，停止 缴费次月起停止职工医保待遇。失业人员领取失业保险金期间， 自领取失业保险金之月起享受职工医保待遇，停止领取失业保险 金次月起停止职工医保待遇。第十八条【居民缴费、待遇享受时间】居民医保原则上按

15、年 缴费，每年9T2月集中办理下一年度参保缴费手续，缴费次年 1月1日至12月31日享受居民医保待遇。中途参加居民医保的, 从缴费次月至当年12月31日享受居民医保待遇。其中，新生儿 缴费及医保待遇按本细则第二十五条规定执行；收入型医疗救助 对象、重度残疾人、优抚对象实行先登记参保、后补助缴费，自 完成参保登记、做好身份标识之日起享受居民医保待遇。参保人暂停或终止居民参保关系的，自暂停或终止次月起停 止享受医保待遇。第十九条【职工补缴】用人单位应当按时足额缴费，非因不 可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位应当参加职工医保 而未参加的，或因欠费、中断缴费、余额不足扣费失败等导致职 工医保待遇

16、受损的，期间职工发生的医疗费用由用人单位承担， 补缴应缴费用和滞纳金后，职工医保缴费年限累计计算，补缴标 准按照补缴时段的相关规定执行。用人单位未按时足额缴纳职工医疗保险费导致连续参保中 断，在中断缴费3个月内（从开始中断之月起连续计算至补缴上 月止，下同）补缴应缴费用和滞纳金的，欠缴期间职工应当享受 的医保待遇可以追溯，补缴时段计入连续缴费时间。在中断缴费 3个月后补缴应缴费用和滞纳金的，职工医保待遇不予追溯，期 间职工发生的医疗费用由用人单位承担，补缴时段不计入连续缴 费时间，职工医保缴费年限累计计算。补缴标准按照补缴时段的 相关规定执行。灵活就业人员已连续2年（含）以上参加基本医疗保险，因 就业等个人状态变化，中断缴费3个月（含）以内的，可按个人 申报的工资