人民医院血液、体液暴露接触登记表.docx

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1、血液、体液暴露接触登记表科室: 姓名:性别:1、男2、女 工龄:发生时间: 一年一月一日一时一分一秒1、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:是否;乙肝抗体 有 无;注射时间:V5年 5年 10年2、工作类别:医生护土助产土护工(保洁)实习(医生护土助产土) 进修医生其它3、暴露发生地点:1、病房内(病人单元)2、病房外(治疗室、护士站、走廊)3、急诊室4、ICU5、手术室6、产房7、检验科(微生物室、血库、其它)8、供应中心9、门诊10、血透室11、病理室12、辅助科室(放射科、超声科等)13、后勤服务(洗衣房、清洁)14其它4、是否知道病人源情况:1、知道(乙肝丙肝梅毒艾滋病)2、不知道3、不清楚4

2、、不适用5、涉及哪一类体液:1、血液或血制品2、呕吐物3、痰液4、唾液5、脑脊液6、腹膜液7、羊水8、尿液9、其他6、体液是否受血液污染:1、是2、否3、未知7、暴露部位:1、完整的皮肤2、受损的皮肤3、眼(结膜)4、鼻(粘膜)5、口腔(粘膜)6、其它8、血液/体液:1、接触没有保护的皮肤2、接触防护衣内侧的皮肤3、浸透屏隙或防护服4、浸透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具:1、单层乳胶/乙烯手套2、双层乳胶/乙烯手套3、防护镜4、眼镜(无保护功能)5、带侧面防护罩的眼镜6、面罩7、外科口罩8、外科手术衣9、塑料围裙10、实验室工作服(非防护服)11、其它工作服12、其它10、造成暴露接触的原因:如果是设备故隙,请详细说明(设备类型、生产厂商):11、血液/体液接触皮肤或粘膜多长时间:12、大约有多少血液/体液接触皮肤或粘膜:13、暴露位置:暴露量最大的区域: 暴露量中等的区域: 暴露量最小的区域:14、暴露发生经过(若是与设备故障相关,请注明):15、请受暴露的医务人员回答:您是否有其它任何的选择来预防此时间发生(例如通过管理、器械设计及工艺改进或操作程序等)1、是2、否3、未知 说明:16、该事故是否已向主管部门报告:1、是2、否3、未知 离岗天数:限制工作天数:科主任(护士长)签字:年 月 日

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