中医医院首次护理评估记录单.docx

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1、性别：住院号：平车 口其他：联系方式:辨证分型:中医医院首次护理评估记录单（中医）科室：姓名：年龄：床号：入院方式：口步行 口扶行 抱入 口轮椅入院日期：年 月 日入院诊断：中医：西医：一、生命体征：T P次/分R次/分 BP mmHg 体重 kg血糖 mmol/L二、四诊内容（一）望诊L神志：口有神口倦怠烦躁口嗜睡口澹妄昏迷模糊2 .面色：口如常红润口两歉潮红口苍白口萎黄口晦暗口无光泽口少华3 .形态：自如半身不遂口步履艰难不得平卧口双下肢活动受限口其 他4 .皮肤：正常口黄染口苍白口紫组口潮红溃烂口疳肿口皮疹青 紫瘀紫瘢痕其他5 .舌象： 舌质：淡红口淡白口红绛口紫暗淡（2）舌苔：口薄白薄

2、黄黄厚口燥裂口腐腻口白腻（二）闻诊L语言：口清楚口语音低微失语口呻吟意识模糊6 .呼吸：口如常口气促口呼吸缓慢口喘息气粗口其他7 .咳嗽：无口有；口无痰；色（口白口黄口铁锈色口血痰）；质（口清稀口黏稠）；其他8 .嗅气味：口无异味；口有（口臭口腥臭口酸臭口腐臭）；口其他（三）问诊1.饮食：口正常纳呆口多饮易饥口饥不择食口留置胃管口恶心呕吐口 禁食口纳差口不渴 口口渴欲饮 口渴不欲饮 其他2 .听力：口正常口下降口失聪（口左右）其他3 .视力：口正常下降口失明（左口右）其他4 .睡眠：正常口难入寐易醒口彻夜不眠多梦早醒口辅助用药 口其他5 .大便：正常便秘秘结口柏油便口便清口泄泻口失禁造屡 其他

3、6 .小便：正常口频数口癖闭口尿少口失禁口留置尿管造屡血尿口 浑浊其他7 .嗜好：口无特殊口吸烟饮酒口酸口甜口肥甘其他（四）切诊1.脉象：正常浮沉口迟数口弦滑涩口洪口细口结代口 其他8 .皖腹：口正常口胀满口腹痛喜按口腹痛拒按口其他三、安全评估1 .生命安全：威胁生命威胁因素无口有（C）衰竭C）出血C）感染C）并发症C）其他）2 .心理：危险因素（自伤口攻击行为人际关系紧张其他：3 .过敏史：口无 口有 口不详过敏源：。药物。食物 O其他 O皮试阳性。过敏症状4.皮肤压疮：口无有部位面积CM2压疮高危：口无有Braden评分分口采取护理措施5.跌倒/坠床高危:口无有Morse评分分口采取护理措

4、施6.患者自理能力：Barthel 评分分口采取护理措施四、疼痛筛查：1.疼痛：口无口有 如有疼痛请填以下表格:2 .VAS评分分或NRS评分分或VRS评分分或FRS评分分强度：口轻度口中度口重度疼痛病史：口无口有疼痛治疗史：口无口有疼痛部位：疼痛性质：五、施护：护理级别：口特级护理口 一级护理口二级护理口三级护理留陪伴医嘱：口有口无入院宣教：常规指导：口病室环境口医护人员安全教育住院制度口探视制度离院须 知口检查安排口其他六、辨证施护：生活起居：饮食护理:用药护理:情志护理:功能锻炼:其他:1. Braden评分表项目 分值4321感 知口没有改变口轻度受限口非常受限口完全受限潮 湿口很少潮

5、湿口偶尔潮湿口非常潮湿口持久潮湿活动能力口经常步行口偶尔步行口局限于轮椅口卧床不起移动能力口不受限口轻度受限口严重受限口完全受限营 养摄入良好口摄入适当口摄入不足口重度摄入不足摩擦力和剪切力无口无明显问题口有潜在问题口已成为问题2. Morse评分表项目分值无有有跌倒/坠床史025分超过1个医学诊断015分使用行走的辅助用具口卧床休息/护士辅助/不需要（0）口拐杖/手杖/助行器（15分） 口扶靠家具行走（30分）岸脉治疗/肝素钠020分步态口正常/卧床休息/坐轮椅（0）口双下肢虚弱乏力（10分） 口功能障碍/残疾（20分）认知状态口量力而行（0）口高估自己能力/忘记自己受限制（15分责任护士 ：护士长或责任组长:记录时间:记录时间：年 月 日 日