一般受限空间作业证填写模板.docx

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1、一般受限空间作业证（填写模板）编号：MYH.YL/YK.BF-05.42F3所属 单位(1) 一设施名称(1) 一有质(3) 一作业单位(2)二作业 内容一作业人（5）二（由作业人本人签字）检 测 分 析检测分析单位氧含量可燃气体有毒气体粉尘检测部位检测时间检测人结论(8)五(8)五（8）五(8)五(8)五(8)五(8)五(8)五(8)五作业 时间年 月 日 时至年 月 日 时作业单位现场负责人（2）、生产工艺、设备、环境风险评价和危害识别：（属地单位识别） 口高处坠落口中毒口窒息口火灾口爆炸口触电口机械伤害口淹溺口坍塌口灼烫口粉尘口辐射口其他爆炸 口噪声 其他：（3）施工作业风险评价和危害识

2、别：（作业单位识别）口高处坠落口中毒口窒息口火灾口爆炸口触电口机械伤害口淹溺口坍塌口灼烫口粉尘口辐射口其他爆炸 口噪声 其他：（2）匕风险削减措施（属地单位填写）提出落实作业风险削减措施（作业单位填写）提出落实所有与受限空间有联系的阀门管线加盲板隔离，列出 盲板清单及盲板图，并按照盲板清单、盲板图检查盲 板已正确加装。(3)(4) 四进入缺氧或有毒作业空间，作业人员应配戴自给式 呼吸器，必要时应系挂救生绳。(2) 七(5)八设备、管道经过置换、吹扫、蒸煮，有防爆要求的场 所，检查作业单位作业人的劳保着装、使用的工具和 灯具满足防爆要求。(3)(4) 四进入易燃易爆作业空间，作业人员应穿防静电（

3、或 火花）的工作服、鞋，使用防爆型低压灯具及不产 生火花工具。（2） 七(5)八打开设备通风孔进行自然通风和强制通风，温度适宜 人员作业，设备内缺氧时，严禁通纯氧气或富氧空气； 受限空间进出11通道无阻碍人员进出的障碍物。(3)（4） 四使用工作电压大于12伏的施工机具（如手持电动 工具、电焊机等），应安装漏电保护器，临时配电 盘严禁放入作业环境，电源线应无破损或接头。（2） 七(5)A进入含酸碱等腐蚀性介质作业空间时，检查作业人员 已穿戴相应防护用品，并检资作业点附近的应急水源。(3)(4) 四进入含酸碱等腐蚀性介质作业空间，作业人员应穿 戴耐酸碱工作服、鞋、手套和护目镜等防护用品。(2)

4、七（5） 八相关设备进行处理，带转动的设备进行有效锁定，已 切断电源，挂“禁止合闸，有人工作”标志牌.，必要 时派设专人监护。(3)(4) 四作业人员清楚受限空间内存在的危害因素，如内部 附件、转动件、集渣坑等，并与监护人员约定好联 络方式或联络信号。(2) 七(5)八进入受限空间作业前，为作业人员配备便携式气体分析 仪，保证作业期间进行连续性检测；受限空间外应准备 空气呼吸器、消防器材等应急用品。(3)(4) 四存在交叉作业时，要设安全梯或安全平台，层间设 防坠物伤害的安全措施；人员系安全带或监护人拴 住作业人员。(2) 七(5)八作业监护措施：便携式检测仪（）台、灭火器（）个、 自给式呼吸

5、谣（）台、通讯器材（ 台。（3）：(3)(4)四作业监护措施：安全带（）条、救生绳（）条、 梯子（）个。（2） L(2)七(5) 八属地单位补充安全措施：（3）.(3)(4) 四作业单位补充安全措施（抢救后备措施）：（2） -L(2) 七(5)八风险削减措施提出人：（3） 工艺工程师作业风险削减措施提出人：（2） L设备工程师风险削减措施落实人：（4）四当班班长作业风险削减措施落实人：（5）八作 单位现场负责人申 请 人己组织危害识别并 与作业单位共同进 行了技术交底。字(1)九己落实监护人职责，对 现场的安全措施进行检 资确认，并承诺作业期 间坚守现场。属地单位 监护人签字(4)十年 月日年

6、 月日作业单位 监护人签字（6）十一年 月日作业单位 现场负责人已到作业现场进行检查，现场措施已到位， 作业人、监护人到位。作业单位现场 负责人签字（2）十二年 月日属地单位负责人（装置长）签发已到现场落实各项安全措施，监护人到位， 定期到作业现场进行检查确认。属地单位负费人（装置长）签字(13)或(10) 十三年 月曰作业结束检查 （完工验收）作业结束时间：（4）十四年 月 日时分属地监护人签字（4）十四年 月曰受限空间作业结束，作业人员、工具及材料 已全部检查，空间内已清理干净。作业单位监护人 签字（2）十五年 月曰如果作业条件、工作范用等发生异常变化，必须立即停止工作，本作业证同时作废.本作业证有效期为24小时，保存期为一年。