《小型（临时）建设工程安全施工备案表》（参考模板）.docx

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1、附件d（临时）建设工程安全施工备施（参鞭板）（编号：）建设业主现场负责人及联系电话工程名称工程地点结构型式建筑面积计划开工日期计划完工日期工程类型工程造价施工单位现场负责人及联系电话安全责任承诺书L将严格执行中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国建筑法、建设工程安全生产管理条例等法律法规、规章制度和文件规定，依法进行安全施工，施工内容不超过备案范围。2 .严格遵守告知书要求，在建设施工过程中，落实安全生产措施费用，落实安全管理措施，加强安全文明施工管理，不违章指挥，不提出不合理的施工要求。3 .所提供的资料无弄虚作假。如违反以上承诺，自愿接受惩处，并承担一切责任。建设业主签字：（单位公章）

2、1.规划批准文件或会商会办形成的书面意见（扫描件或复印件）； 2.建设业主身份证明（扫描件或复印件）；口3.建设业主与施工单位签订的合同及安全协议书（扫描件或复印件）； 4.施工单位的资质证书和安全生产许可证（扫描件或复备案材料印件，建造师提供执业资格证）；（附具体内容）口5.施工方案和安全技术方案（扫描件或复印件，方案须经施工单位的编制、审核、审批以及建设业主的批准，并经有关人员签字及单位盖章）；口6.工伤保险或人身意外伤害保险（扫描件或复印件）口7.设计文件（按工程实际情况要求提供）；8.现场特种作业人员名单（证件扫描件或复印件）；9.其他材料备案部门意见：（盖章）年月日注：1.建设业主对提供的材料真实性负责；2 .对涉及内容的在“”内打J,例如拆除、修缮、抢险救灾等不需规划手续;3 .此备案表一式二份，建设业主、备案单位各一份。