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II型糖尿病患者健康管理核查表抽查抽查不失访健康档案10份1地区:乡(镇、街道)村(居)户号:健康档案号后5位:2姓名:3性别:男女联系电话:4您是否患有糖尿病?有没有(不真实)5请问有医生给您测过血糖吗?测过没做(不真实)6健康管理档案相应内容是否符合国家基本公共卫生服务规范(2011年版)要求:是否(视为不规范)7随访记录表填写情况:漏项、错误23项(不规范)漏项、错误V3项8随访记录中随访次数:达到2011年国家规范要求次数没有达到2011年国家规范要求次数(不规范)9体检是否收费是否10年度健康体检表:漏项、错项23项(不规范)漏项、错项V3项11糖尿病患者健康管理档案是否规范:规范不规范12年度最后1次随访记录中患者血糖值是(mmolL):/达标未达标考核时间:考核人(签字):
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