(护理管理)巧用思维导图缓解护士压力 附(扶镜入门)腹腔镜结直肠手术.docx

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1、最近，医院的培训考核有点多，科室病人又激增，加班加点的干活，科室护士独生子女居多，又赶上国家的二胎号召，小神兽嗷嗷待哺，大神兽正值放假，一刻也不得安宁，天气炎热，焦虑烦躁，易燃易爆！来自职场和家庭的不同身份，就像一张无形的网，罩得护士姐妹们喘不过气来。科室的护士长，为了让他们平衡好各种关系，摆脱不良情绪，缓解压力，轻松地面对工作和生活，用思维导图的方式制订了缓解压力的各种途径以备参考。阿Q精芾胜利法开年兜兜乂看场自己兽欢的艘凡事不站牛角尖睡前马牛第有助哮眼麦粥加修窟助安定心情放松手皙贩上耳机尽情沉醉破财免灾移花履木含4R高可覆解忧郁、累张易怒倩络绘貂妒士R衽in.攫脱不艮耐有得有失先定一个小目

2、标缓解压力操的步骤步骤1两手慢慢平伸，手握拳头，慢慢用力，包括上臂、前臂、拳头。慢慢用力，再用力，感觉肌肉的紧绷，达到自己可以承受的极限。然后慢慢放松，两手慢慢放下。步骤2身体坐正，下巴往胸前压，两肩往后拉，然后往前压，再用力往后拉，用力，慢慢放松，动作要慢。步骤3眉毛上扬，用力往上扬，用力，再用力，然后慢慢松开。步骤4鼻子、嘴巴、眼睛用力往脸中间挤，慢慢用力，然后慢慢放松。步骤5嘴唇紧闭，用力咬紧牙齿，慢慢用力，然后慢慢放松。步骤6嘴巴张开，舌头抵住下齿龈，嘴巴用力张开，舌头用力抵住，再用力，慢慢放松。步骤7身体坐直，身体往后仰，用力往后仰，再用力，慢慢回复原来位置，慢慢做两个深呼吸。建议科

3、室应进行人性化管理，避免高压政策，建立有效的支持系统。关心护士工作的难点，适当调整工作强度，科学弹性调度护士。定期召开座谈会，促进护士之间的沟通了解，形成友好合作的气氛，创造和谐工作氛围，为护士营造良好的轻松的工作环境，以提高工作效率，避免矛盾向不利方向发展。同时，用多种形式教育引导护士如何做好本职工作，培养他们经受挫折的能力及不怕困难、乐观向上、自信的品质。（扶镜入门）腹腔镜结直肠手术随着腹腔镜结直肠手术在我国的广泛开展，越来越多的腹腔镜持镜技巧可从最近几年的文献中找到，如南方医科大学李国新教授团队总结的腹腔镜胃肠手术的扶镜技巧八字诀泡、擦、平、中、进、退、旋、跟，团队发表的腹腔镜结直肠癌手

4、术扶镜医师的操作技巧和体会等，均值得我们年轻的腹腔镜结直肠癌手术扶镜医师学习与借鉴。腹腔镜手术是一个团队工作，扶镜手的重要性是每个腹腔镜手术医师都能深刻体会到的，希望今天的文章能对准备或正开展腹腔镜结直肠手术的医生有一定帮助。1掌握腹腔镜基础知识了解腹腔镜系统的构成及成像原理，熟悉调节腹腔镜的白平衡、焦距的远近、视野的大小、光源的亮度等，这些参数的调节直接关系到腹腔镜视野的清晰度与亮度，是持镜手必须掌握的。如果你是一个摄影爱好者或懂得一些光学成像原理，这些内容其实很容易掌握。目前腹腔镜结直肠癌手术基本上都使用30度腹腔镜。对于30度腹腔镜的使用，可用以下比喻总结：转动30度腹腔镜镜身犹如人整个

5、身体的空间旋转，视野的上下左右会颠倒，转动30度腹腔镜镜头犹如人身体直立不动只转动眼睛，观察的角度变换而视野不会颠倒。具体而言，多数情况下我们只要保持30度腹腔镜镜身与患者的身体水平即可，这样腹腔镜视野所见的与平时开放手术并无太大差别，如果镜身未与患者身体保持水平，那么所呈现出来视野的解剖结构就会有一定的角度变化，看起来很别扭，有时甚至需要歪着脖子看，对腹腔镜下操作影响很大，甚至导致主刀出现操作失误、发生意外。大多数情况下我们只需要转动腹腔镜镜头使30度斜面对准操作术野，即可取得十分清晰的视野。简单而言，就是保持镜轴与身体躯干基本平行，30度镜头斜向下方；向左边旋转镜头，斜面向右看右边视野；向

6、右旋转镜头，斜面向左看左边视野。如果180度旋转镜头，斜面斜向上方，就是我们的眼睛斜看上方的天花板。如果掌握了30度腹腔镜的这些基本功夫，即可很好的调整视野，保证操作顺利进行。2熟悉解剖结构及结直肠癌的手术操作步骤腹腔镜结直肠癌手术共性的关键技术包括：合理的入路；正确的外科平面；认识并利用解剖标志；根部解剖走行在系膜中的血管并清扫淋巴；保护神经、输尿管等毗邻器官组织。腹腔镜结直肠癌手术所涉及的关键解剖结构有：肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉、结肠中血管、TOIdt间隙、直肠周围腔隙、盆腔自主神经丛等。步骤扶镜手一助左手一助右手1）探查预热/调整镜头Trocar/按肝脏.网膜-小肠系膜.乙结肠系膜

7、肿病顺序探杳,移动轻柔稳定/2）置入Trocar左侧旋右着/右侧旋左看/平脐Trocar置入时镜身可缩入Trocar置入TrOCar,安排体位（头低脚离右倾位），小肠置于右上腹,暴露乙结肠系膜根部3）中央入路打开左Toldt,s间隙将腹主动脉放平,梢旋右，正对乙结肠系膜概骨岬处向腹侧提起乙结肠系膜IMA投影处头侧并腹侧提起乙结肠系膜4）清扫离断IMA/IMV始终将腹主动脉放平，灵活转动光纤，各个角度观察IMA同上距操作点约5cm提起包含IMA的pedicle5）游离近渊Toldt,s间隙将降结肠旁沟放竖直（可略偏左）/将乙结肠及系膜协助向中线侧牵拉/提起对恻胆膜对抗牵拉6）裁剪乙结肠正对乙结肠

8、系膜，裸化血管提起远端乙结IMV切断处提起乙系膜时抵近观察肠系膜，协助展结肠血管弓向头侧平系膜腹侧牵拉,展平系膜7）游禽直肠后将膀胱放水平，必要时光纤持钳或持吸引提起Pedicle向头侧间隙倒转180度,注意躲避雾气器协助术者推挡在肠系膜，制造局部张力（低位游离左右互换）井腹侧牵拉,充分暴露在肠后间隙,制造总体张力8）游离直肠系女性以阴道壁为参照，男性反折线切开后提起Pedicle向头侧膜前壁以精囊腺为参照（放水平）灵活转动光纤，观察所需游离的部分,注意观察沿途自主神经上提切开腹膜，继续向下挡开前壁泌尿生殖系器官牵技，稍偏背侧9）游离直肠系向对侧推挡直提起Pedicle向头侧膜右侧、左侧壁肠系

9、膜（右）/同侧推挡储盆壁组织（左）牵拉,稍偏对侧10）切断门肠注意观察系膜与肠管之间关系膜裸化肠管系11）阻断、冲洗、切断、关闭 远端肠管灵活转动光纤，观察：阻断结扎线/腔镜下闭介器切割线12）吻合观察吻合平台有无其他组织夹入/近端系膜有否扭转腹腔镜下直肠癌超低位前切除术操作解析持镜手掌握上述这些专业知识非常重要，但一开始未必对所有的解剖都了然于心，这些知识的积累需要一个漫长的过程。因此，为缩短学习曲线，我们可通过查阅相关的腹腔镜解剖结构文献与图谱，观看腹腔镜结直肠癌手术操作视频，参加开放手术，比较镜下与直视下的解剖结构及手术操作步骤，在熟悉解剖结构的基础上参加腹腔镜结直肠癌手术，这样扶镜手的

10、工作会比较容易，进步也会很快，也能理解主刀的意图与操作步骤，术中发挥主动性、预见性，配合主刀顺利完成手术。3提高身体素质，避免体质因素影响扶镜稳定很多人认为，相比传统开腹手术，腹腔镜结直肠癌手术作为第二助手由传统的拉钩变为扶镜，会轻松舒服许多。其实不然，万事开头难，尤其开展腹腔镜结直肠癌手术初期，手术时间相对延长，教授对腹腔镜结直肠癌手术学习曲线的统计发现，最先开始尝试腹腔镜结直肠癌手术的前10例手术时间为(314.534.4)min,即4.65.8h0连续约5h的扶镜，且保持术野的清晰与稳定，长时间保持一种姿势，是对扶镜手身体的考验。开展腹腔镜结直肠癌手术前期，每次手术后都会出现脚麻、手酸、

11、脖子痛等不适。因此，建议准备参与腹腔镜结直肠手术的扶镜医生可考虑适当进行手部与颈部的锻炼，如打羽毛球、兵兵球，做颈部保健操等，可减轻长期持镜带来的不适。4保持良好的心理素质及专注的精神腹腔镜结直肠手术相对于腹腔镜胆囊切除、阑尾切除、疝修补等手术难度增大，开展初期会遇到各种意想不到的情况，扶镜手与主刀配合不熟练，手术画面未能够保持清晰，未跟得上主刀的操作，术野出血，解剖不清，腹腔镜镜头起雾或被血迹污染导致画面不清等，都可能导致手术难度加大，手术时间延长。手术医师有时会有急躁情绪，更加影响相互间的协调与配合。此时，必须保持良好平静的心情，不要慌乱，集中注意力，专注做好自己的持镜职责，尽可能保持好视

12、野的清晰与稳定，逐步达到与主刀的协调、配合默契。随着手术例数的增加，操作熟练程度的提高，手术会越来越完美。5提醒并协助主刀医生处理应急情况腹腔镜手术中，主刀医师有时为将手术做到完美、坚持完成腹腔镜操作，即使出现出血、副损伤等意外情况，也勉强在腹腔镜下处理，致使手术时间延长，患者耐受力差，从而发生严重并发症，甚至危及生命。曾有报道1例腹腔镜直肠癌根治术患者，术中出现生殖血管出血，出血量较大，术野不清，未及时中转开腹处理，手术时间过长，术中休克时间过长，术后患者出现DIC等并发症,送ICU处理,术后第3天死亡,教训惨痛。回顾性分析认为，作为扶镜手当时除了做好扶镜手的本份工作外，还应提醒并协助主刀及时中转开腹，不应勉强行腹腔镜手术。还有值得一提的是，手术结束退出Trocar时，一定要在腹腔镜直视下，观察有无穿刺孔出血或网膜嵌入，以免由此而造成内出血、肠梗阻等并发症。